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产后健康基本调查表此调查表是()健康管理课程的重要组成部分,为了确保()能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。感谢您的信任和配合,接下来,让我们一起步入健康,美丽,自信的第一程。姓名生日/年龄宝宝生日工作状况联系电话来店途径身高体重基础代谢脂肪率内脂指数健康指数体重:孕前产后高峰孕前后体重差生产:顺产难产剖腹产哺乳:正在哺乳乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳停乳时间回乳方式过敏:金属化妆品药物其他病史:高血压心脏病肝病皮肤病妇科炎症血压血糖其他瘦身历史:成人瘦身机构美容院专业产后恢复瘦身方法:药物节食运动体雕衣手术您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖松弛胸部妊娠纹疤痕阴部脱发怕冷便秘失眠身体酸痛妇科炎症压力指数每天工作时间劳动强度(高中低)每天睡眠时间失眠质量(高中低)心理:产后抑郁产后焦虑自卑自闭能量指数容易疲劳嗜睡贫血手脚冰凉是否经常服用保健品|营养品:类列常用品牌排毒指数便秘每天排便次数排尿次数易热出汗睡觉盗汗不易出汗养生保健:熏蒸理疗精油身体SPA生活习惯主要运动方式运动时间一日三餐:规律定量偶尔不规律经常不规律早餐:午餐:晚餐:加餐:照顾宝宝:自己老公长辈保姆声明:以上均为顾客真实所述身体症状:签名年月日1.产后肥胖初检:身高:体重PH值:血压:BIM值:基础代谢率:身体脂肪率:肌肉比率:水分比列:直系亲属肥胖人数:评定:建议:2.妊娠纹初检肤质测定:干性油性中性分布面积及部位:大腿腰腹后背胸部小腿颜色:银白分红暗红紫红评定:建议:3.疤痕初检:肤质测定:干性油性中性位置:下腹横切竖切颜色:银白分红暗红紫红长度:宽度:评定:建议:4.胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:评定:建议:服务项目开卡时间服务项目金额客户来源收款方式备注精心整理
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