心肌梗死 1 2 3 是心肌的缺血性坏死 由于冠状动脉 血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重 而持久地急性缺血而坏死 临床有持久的 胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血 清心肌酶增高以及心电图进行性改变 可 发生心律失常 休克或心力衰竭 定 义 4 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓 形成 斑块破溃 出血或血管持续痉 挛 使冠状动脉完全闭塞 侧枝循环 又未能充分建立 病因和发病机理 5 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血 发作 6 7 一 冠状动脉病变 LAD 前壁 心尖 下侧壁 前间膈和二尖瓣前乳突肌 LCX 高侧壁 膈面 左优型 左心房 可累及房室结 LM 左心室广泛梗死 右冠脉RCA 膈面 右优型 后间隔 右心室 可累及窦 房结房室结 病理解剖和病理生理 左冠脉LCA 8 冠状动脉病变 AS 闭塞性血栓 96 病 理 9 二 心肌病变 冠状动脉闭塞后 20 30分被供血的心肌少数坏死 1 12小时大部分心肌凝固性坏死 间质充血 水肿 炎症细胞浸润等 1 7天坏死心肌逐渐溶解 形成肌溶灶 肉芽组 织形成 1 2周开始吸收 逐渐纤维化 6 8周形成瘢痕 10 大块心肌梗死累及心室 壁全层 Q波性MI 心肌梗死呈小灶性分布 无Q波性MI 或仅累及心室壁的内层 心内膜下心肌梗死 坏死心肌向外膨出 室壁瘤 心脏破裂 坏死组织吸收 纤维化 陈旧性心肌梗死 11 1 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 SV CO Bp 心律失常 2 心室重构 心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克 3 泵衰竭 Killip分级 级 无明显心衰 级 左心衰 肺部啰音 50 肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克 心肌梗死后果 12 临床表现 先兆 乏力 胸部不适 烦躁 不稳定型心绞 痛发作 疼痛 胸骨后压榨性疼痛 窒息或濒死感 持 续半小时至数小时 休息或含服硝酸甘油无效 全身症状 发热 心动过速 白细胞增加和血 沉增快等 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 纳差 腹胀 呃逆 症 状 13 心律失常 多发生在24h内 以室性期前收缩最为 多见 下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞 低血压和休克 为心肌广泛坏死 心排血量急剧下 降所致 心力衰竭 AMI引起的左心衰竭称泵衰竭 急性右 室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降 临床表现临床表现 症 状 14 三 体征 1 心率增快 心脏扩大 2 心尖区S1低钝 出现S3 S4 奔马律 3 10 20 病人在起病2 3天出现心包摩擦音 二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收 缩期杂音 4 紫绀 5 双肺湿罗音 临床表现 15 面向梗死区的导联出现 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段呈弓背向上型抬高 或与直立的T波融合 成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置 背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改 变 R波增高 ST段压低 T波直立并增高 ST段抬高性心肌梗死的心电图 16 ST段抬高性心肌梗死 17 非ST段抬高性心肌梗死心电图 心内膜下心肌梗死 无病理性Q波 普遍性的 ST段压低 0 1mV 但aVR导联 有时还有V1 导联 ST段抬高 对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置 改变 18 动态性改变动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无 高大T波 急性期 数小时 2天内 ST段抬高 单相曲线 病理性Q波 亚急性期 数日 2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 19 心肌梗死的心电图演变 20 下壁心肌梗塞 1 21 下壁心肌梗塞 2 22 下壁心肌梗塞 3 23 三 定位 定范围 导联前间 隔 局限 前壁 前侧 壁 广泛 前臂 下壁下间 壁 下侧 壁 高侧 壁 正后 壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF 24 梗塞部位 出现梗塞图形的导联 前间壁 前壁 局限 高侧壁 下 壁 正后壁 前侧壁 下侧壁 广泛前壁 V1 V2 V3 V3 V4 V5 aVL aVF V7 V8 V9 V5 V6 aVL aVF aVL V1 V2 V3 V4 V5 心肌梗死的心电图定位诊断 25 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK CK MB 肌酸激酶 同功酶 AST GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高 CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物 肌红蛋白 2h内升高 12h达高峰 24h内恢复正常 特异性差 实验室检查 26 心肌酶学改变 心肌酶升高时间高峰时间持续时间 CK6 hr24 hr3 4 d CK MB4 hr16 24 hr3 4 d AST6 12hr24 48hr3 6 d LDH TnI TnT 8 10 hr 3 4hr 3 4hr 2 3 d 11 24hr 24 48hr 1 2 wk 7 10d 10 14d 27 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 28 超声心动图 了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功 能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全 心肌梗死时梗 死区心肌节段性运动幅度降低 并伴左室射血 分数降低 放射性核素 心肌显象 血池扫描 对梗死部位范围 程度 等作出定量诊断 心向量图 其他检查 29 诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶 坏死性标记物的动态变化 30 诊断 老年病人突然发生原因不明的严重心律失常 休克 心力衰竭 或发生较重而持久的胸闷或 胸痛者 应考虑AMI的可能 并尽早进行心电 图和心肌酶 肌钙蛋白测定的动态观察 以确 定诊断 非ST段抬高的心肌梗死 血清心肌肌钙蛋白测 定的诊断价值更大 31 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断 1 新出现的病理性Q波 2倍 2 ST T动态改变 新发的束支阻滞 2倍 3 典型胸痛症状 2倍 4 心脏冠脉介入治疗后 3倍 5 冠状动脉搭桥术后 5倍 32 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高ST段不抬高 NSTEMIUA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高TnI TnT 升高 33 一 心绞痛 二 急性非特异性心包炎 三 急性肺动脉栓塞 四 急腹症 五 主动脉夹层 鉴别诊断 34 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1 部位胸骨上 中段后可稍低或上腹部 2 性质压榨样或窒息性更剧烈 3 诱因劳力 情绪激动不常有 4 时限短 15分内长 数小时或1 2天 5 频率频繁发作不频繁 6 NTG疗效显著无效 气喘 肺水肿极少常有 血压升高或无改变常降低 甚至休克 35 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛急性心肌梗死 心包摩擦音无常有 坏死物质吸收表现 1 发热无常有 2 WBC增加 嗜 酸 性粒细胞减少 无常有 3 ESR增快无常有 4 心肌酶增高无有 心电图改变无 或暂时性ST T 改变极少 特征性和动态性 改变 36 一 乳头肌功能失调或断裂 50 二 心脏破裂 1W内 左室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔 三 栓塞 1 6 四 室壁瘤 5 20 五 心肌梗死后综合症 10 并发症 37 治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重心律失常 心力衰竭和各种并 发症 38 一 监护和一般治疗 q 休息 q吸氧 q监测 q护理 39 二 解除疼痛 q派替啶 50 100mg IM 吗啡 5 10mg IH IV q可待因或罂粟碱 q再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 40 三 抗血小板 即刻服Aspirin 0 3g 以后每日 0 1 长期用 氯吡格雷片300mg负荷 继之 75mg 天 必要时GP b a受体拮抗剂应用 41 四 再灌注心肌 起病6小时内 使闭塞的冠状动脉再通 心肌得到再灌注 一 溶解血栓疗法 42 溶解血栓疗法 常用药 尿激酶 链激酶 rt PA A 适应证 1 相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0 1mV 胸导联 0 2mV 2 ECG提示新发的左束支传导阻滞 3 发病 12小时者 4 年龄 75岁 43 B 禁忌证 近期内有活动性出血 消化道溃疡 咯血等 或穿刺过不易压迫止血的深部动脉 严重高血压 血压 180 110mmHg或疑有主动 脉夹层动脉瘤 有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史 包括短暂性脑缺血发作 出血性疾病或有出血倾向 严重肝肾功能不全或恶性肿瘤 1月内的创伤史 3周内的外科大手术史和妊娠 44 1 查血常规 血小板 出凝血时间及血型 2 尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中 30 分钟内静脉滴入 rt PA 先15mg静脉推注 30分钟内静脉滴注50mg 再60分钟内滴注35mg 溶栓前静注肝素5000U rt PA滴毕后 用肝素700 1000U hr静滴48 hr 以后7500U IH Bid Q12h 持续3 5天 C 静脉溶栓方法 45 冠脉再通的临床指征 一 直接指征 冠脉造影TIMI 3级 二 间接指征 1 抬高的ST段在溶栓后2小时内回降 50 2 胸痛2小时内基本缓解 3 出现再灌注性心律失常 4 血清CK MB酶峰值提前在发病14小时内 46 二 其它再灌注疗法 q冠脉内溶栓疗法 q经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 PTCA q外科手术 CABG 再灌注心肌 47 介入治疗介入治疗 直接直接PCPC 住院 分 住院 分 钟内 钟内 补救性 补救性PCPC 溶栓再通者的 溶栓再通者的PCPC 已逐渐开展 多数研究已逐渐开展 多数研究 显示效果优于药物溶栓 但显示效果优于药物溶栓 但 要求设备及技术条件较高要求设备及技术条件较高 48 49 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 50 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 51 52 53 54 55 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后 均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓 12小时后 低分子肝素 R tPA 前7000U肝素 后5000 7000U 小时 PCI 低分子肝素的应用 56 五 其它药物治疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 防猝死 抗凝剂 低分子肝素 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ARB 改善重构 减少心衰和死亡率 他汀类药物 极化液 低分子右旋糖酐 促进心肌代谢药物 57 六 消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速 利多卡因 胺碘酮 室颤 尽快非同步直流电复律 缓慢心律失常 阿托品 短期内应用肾上 腺皮质激素 药物治疗无效时宜行人工心 脏起搏 58 七 控制休克 周围血管张力不足 多巴胺 间羟胺 多巴酚丁胺 血容量不足 706代血浆 低分子右旋糖酐 酸中毒可用 5 碳酸氢钠 经上述治疗血压不升 周围血管明显收缩者 谨慎 使用血管扩张剂 如硝普钠 硝酸甘油或酚妥拉明 主动脉内气囊反搏进行辅助循环 有助于改善冠状 循环 提升血压 59 八 治疗心力衰竭 急性左心衰 q 吗啡 q 利尿剂 q 血管扩张剂 q IABP q 尽量避免梗死后 hr内应用洋地黄制剂 60 右心室梗死的治疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左 心衰竭表现时 宜扩充血容量 使肺楔压维 持在15 18mmHg 可静脉滴注低分子右旋糖 酐及生理盐水 24h内输液总量可达3000 6000ml 如低血压未能纠正可给予正性肌力 药物 多巴酚丁胺为首选 避免应用利尿剂 伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏 61 非ST段抬高性心肌梗死治疗 治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别 抗栓不溶栓 低危组 无合并症 血流动力稳定 不伴反复胸痛 以阿司匹林和肝素治疗为主 中危 持续或反复胸疼 心电图无变化或ST段压