第五章第五章 脾脏脾脏 一 脾脏超声解剖概要 二 正常脾脏声像图 1 1 一一 脾脏超声解剖概要脾脏超声解剖概要 脾脏是人体最大的周围淋巴器官 位于左上腹部的 腹腔内 体表投影是 脾上极在腋中线相当于第9肋骨 高度 下极约在左腋前线第1l肋骨 长轴与左侧第l0肋 骨平行 脾外形似半圆状 大小约12cm 7cm 4cm 重 约300g 排空储血后重约120 200g 由于受脾动脉血 流量和脾静脉压力的影响 个体差异很大 2 2 二二 正常脾脏声像图正常脾脏声像图 正常脾脏轮廓清晰 表面光整 平滑 脾脏被膜呈强回声线 脾 实质呈均匀的中等回声 即在相等增益条件时 脾实质的回声水平略 低于肝脏 比左肾实质略高 在不同的体位检查时或增益条件改变时 脾实质的回声水平可能有一些变化 如仰卧位检查时 正常脾脏可 呈中等回声或稍低回声 在俯卧位时 由于声束被较多地衰减 脾实质 的回声可更低 在右侧卧位时脾脏可呈弱至强回声 脾实质的回声水 平易变的原因是多方面的 目前仍未被确定 彩色和能量多普勒可以 显示脾血管及其分支走行 图5 1 3 3 图5 1正常脾脏声像图 A 脾脏能量多普勒血流图 能量多普勒显示 脾门及脾脏实质内血流呈树枝 状分布 B 脾脏彩色多普勒血流图 彩色多普勒显示 脾门及脾脏实质内动 静脉血 流呈红 蓝色树枝状分布 4 4 第六章第六章 肾脏肾脏 一 局部解剖与生理 二 肾脏正常超声图像 5 5 一一 局部解剖与生理 局部解剖与生理 1 肾脏解剖 肾脏实质解剖 肾脏属于实质性器官 位于腹膜后脊柱的两侧 左右 各一 形似蚕豆 肾脏分为上下两端 内外两缘和前后 两面 上端宽而薄 下端窄而厚 前面较凸 朝向前外侧 后面较平 紧贴后腹壁 外缘隆起 内缘中间呈凹陷状 是 肾脏血管 淋巴管 神经和输尿管出入的部位 称为肾 门 renal hi1um 这些出入肾门的结构总称肾蒂 renalpediculus 肾蒂主要结构的排列关系由前向后依 次为肾静脉 肾动脉及输尿管 从上向下依次为肾动脉 肾静脉及输尿管 肾门向内连续为一较大的腔 称为 肾窦 renalsinus 由肾实质围成 肾窦为肾动脉及肾静脉分 支 肾小盏 肾大盏 肾盂和脂肪组织充填 图6 1 6 6 图6 1 肾脏结构解剖示意图 7 7 肾脏表面自内向外有三层被膜包绕 纤维囊 fibrous capsule 为贴附于肾实厦表面的一层致密结缔组织膜 薄而坚韧 脂肪囊 adipose capsule 位于纤维囊的外面 为肾周围的脂肪层 肾的边缘 处脂肪较多 并与肾窦的脂肪组织相延续 肾脂肪囊对肾脏有弹性垫样 的保护作用 肾筋膜 renal fascia 位于脂肪囊的外面 分前后两层 包绕肾和肾上腺 对肾脏起固定作用 肾脏除肾筋膜外 肾血管 邻 近器官 腹内压及腹膜均起固定作用 因肾筋膜与膈下筋膜相连 使肾 脏可随呼吸上下稍有移动 上述固定因素不健全 则可导致肾下垂或游 走肾 图6 2 图6 2 肾脏被膜A纵断面 B横断面 8 8 在肾脏的冠状切面上 肾实质分为皮质和髓质两部分 肾皮质 renal cortex 位于浅层 占1 3 富于血管 肉 眼观察尚可见粉红色的颗粒 即肾小体 肾髓质 renal medulla 位于深部 占2 3 主要由肾小管结构组成 肾 髓质的管道结构有规律地组成向皮层呈放射状的条纹称髓 放线 向内侧集合组成15 20个锥形体称为肾锥体 renal pyramids 肾锥体的基底朝向皮质 尖端饨圆 朝向肾窦 称为肾乳头 renal papillae 有时2 3个肾锥体合成一个 肾乳头 肾乳头顶端有许多小孔 称乳头孔 papillary foramina 是尿液流入肾盏的通道 肾皮质包绕肾髓质并 伸入于肾锥体之间 称为肾柱 renal columns 同样 髓放 线呈放射状伸入皮质 髓放线之间形成皮质迷路 在肾窦 内有7 8个呈漏斗状的肾小盏 minor renal calices 肾小盏 的边缘附着于肾乳头基部的周围 并包绕肾乳头 以承接 由乳头孔排出的尿液 二三个肾小盏合成一个肾大盏 greater renal calices 肾大盏约2 3个 集合形成一个 前后扁平的漏斗状的肾盂 renal pelvis 肾盂出肾门后 逐 渐变细形成下行的输尿管 图6 3 肾脏位于腹膜后间隙内 脊柱两侧 贴于腹后壁 9 9 图6 3 肾脏的体表标志 1010 二 肾脏正常超声图像二 肾脏正常超声图像 1 整体轮廓与大小 超声回声类型与特点 1 肾包膜 肾包膜是包绕在肾皮质外层 呈强回声 表面光滑 连 续降好 实质上就是纤维膜 因为它是由致密的结缔组织构成 故呈 强回声 而围绕在肾包膜的外层较肾皮质回声强 比肾包膜回声低 为肾周围脂肪 脂肪囊 和肾筋膜 它的厚度因人而异 较肥胖者肾周 围脂肪层较厚 甚至 3cm 而消瘦者可以不明显 2 肾皮质回声 肾实质的回声是包围在肾窦回声外围的肾皮质和肾 髓质 肾皮质回声较低 因为它的组成成分是肾小球 其内充满血液 其回声强度低于肝和脾实质回声 肾皮质回声呈均匀一致 肾髓质 也称肾锥体 其形态近似边缘圆钝的三角形或类圆形 围绕肾窦呈放 射状排列 其肾脏的冠状切面显示最为清晰 肾脏腹侧面的显示较差 其回声强度较肾皮质还低 呈弱回声 肾皮质伸展到各髓质之间的 柱状体称肾柱 肾柱的宽度和长度在声像图上因人而异 差别较大 个别人肾柱肥大常与肾肿瘤相混淆 1111 3 肾窦回声 位于肾中央部 其形态不甚规则的 强回声区系肾窦回声 肾窦回声是由肾盂 肾 盏 肾内血管及脂肪等组织综合构成的回声 因此 在过去也称肾集合系统回声 固肾窦内 纤维结缔组织成分较多 其回声强度明显高于 其它组织的回声 因此较小的结石其回声强度 与肾窦回声相仿 所以不易诊断 由于肾小盏 和肾内血管向肾窦边缘伸展和肾柱 肾乳头的 分布 导致了肾窦边界的不规则 肾中部的横 切面上 可见肾窦回声伸入到肾门 这里有肾 盂和肾血管等结构出入 1212 4 肾血管回声 肾内血管较纤细不易显示 但在肾窦内的静脉常常显 示十分清晰 高分辨率的彩色多普勒在二维声像图上也能显示出叶 间动脉和弓状动脉 应用彩色多普勒血流显示可以清楚地看到呈树 枝状分布的肾内血管 肾门是肾动脉分支和肾静脉出入的门户 血管分支变异较大 肾主动脉有的在肾门就开始分为几支 而有的距离肾门较远处就分 为两到三支才进人肾门 因此肾主动脉变异情况复杂 加之部位深 又受肠道气体干扰 管径细以及解剖结构复杂等因素 故难以测量 但在部分病例显示血管可以帮助诊断肾动脉狭窄及肾静脉血栓等 具有一定的临床价值 上腹部纵向扫查 先显示腹主动脉长轴 可以显示腹主动脉 的分支腹腔动脉和肠系膜上动脉 然后探头横切缓缓向下移动 可 以看到由腹主动脉发出 行走在右肾静脉之后直至右肾门的右肾主 动脉 正常右肾主动脉内径约为0 5 0 7cm 管径在发出时较粗 有明显的搏动感 若纵切下腔静脉长轴 可见在其后方有呈圆形 有搏动的右肾动脉横断面 图6 4 1313 图6 4 右肾动脉横断面 IVC 下腔静脉 上图所示右肾动脉横断面 RA 右肾动脉 1414 2 肾结石 1 声像图特征 肾结石的典型声像图表现为肾内显示点状或团状强回 声 多伴有声影 有的声影较弱甚至不伴有声影 回声强度与结石 密度和结石前方介质的性质相关 草酸钙 磷酸钙及其它钙盐成分 的结石 多数坚硬 光滑 与周围组织声阻抗差大 透声性极差 所以多呈强回声团 声像图表现为强回声的弧形带或新月形 其后 声影明显 尿酸 胱氨酸和黄嘌呤结石较疏松 透声性较好 呈点 状或团状强回声 后方声影不明显或无声影 易与高回声的肾窦相 混淆 给诊断带来困难 图6 5 较小的结石多积聚于肾小盏处 声 像图上表现为圆形或椭圆形或不规则形的点状或团状强回声 后方 伴有声影 结石多伴梗阻引起近端积水 或是在肾盏 或位于肾盂 积水表现为无回声区 肾中部或肾上 下极显示点状或团状强回 声 多为结石嵌入肾盏内或肾盏颈部 从而导致肾盏积水 引起局 部皮质受压变薄 当结石移动至肾盂输尿管连接部并造成梗阻时 表现肾盂乃至肾盏扩张积水 1515 图6 5 肾结石 二维超声显示 肾盂内多发强回声 后方无明显声影 箭头所示肾盂内强回声为结石 1616 彩色多普勒在测量肾内动脉血流速度和阻力指数方面有助于肾结 石引起的绞痛的诊断 我们对30例肾绞痛病人的患侧肾脏和健侧肾 脏的肾内动脉血流进行了测量 结果显示 肾绞痛发作在48h内测量 患侧肾内叶问动脉阻力指数0 67 O 06 健侧是0 56 0 08 两侧阻力指数差值 O 1 但当疼痛缓解或消失后 肾内动脉血 流阻力逐渐恢复正常 图6 6 肾内动脉血流阻力在肾绞痛时升高有 诸多因素 仅患侧升高 健侧不升高 图6 6 肾梗塞肾内血流改变 结石造成输尿管梗阻时 肾脏段动脉血流阻力较健侧略增高 1717 3 肾癌 肾癌亦称肾细胞癌 其他命名肾上腺样瘤 肾腺癌等 肾癌 carcinoma of kidney 是最常 见的肾实质性肿瘤 经体检发现无临床症状的 肾癌日见增多 可达1 5 1 3 1 声像图特征 超声诊断是最简单易行的普查或 筛查的重要检查手段 超声检查可以发现大多 数无症状早 中期肾癌 1 肾轮廓 肿瘤较小时 1 5cm 或部位距肾 包膜较远时 肾轮廓无明显改变 较大的肾肿 瘤 由于肿瘤向肾表面突起 呈现肾轮廓局限 性增大 表面凹凸不平 肾外形变形 与周围 组织分界清楚 晚期肾癌与周围组织已无法分 界 1818 2 肾实质 肾实质内出现异常回声区 回声多呈低回声 亦有混合回 声或无回声 呈圆形或椭圆形 边界较清楚 图6 7A 当较大的肿 瘤内部有出血 坏死 液化时 局部可呈现不规则的无回声区 若 钙化则出现点 块状强回声伴声影 图6 7 肾癌声像图 A 肾癌声像图 二维超声显示 右肾上极向表面突起类圆形 不均匀低回声区 1919 3 肾窦受压 癌肿向内生长压迫或侵及肾窦时 肾窦局部 可出现凹状变形 移位和中断乃至显示模糊 少数可出 现肾盂 肾盏扩张积水 4 肾周围血管受侵犯 肾癌晚期 常侵犯肾主静脉和下腔 静脉 表现患侧肾静脉或下腔静脉增宽 阻塞 在血管 腔内见有不规则的低或中等回声的点状或团块状 2020 5 肾癌转移 肾癌转移时 在超声检查能显示的包括 肾上腺 肝 胰和输尿管及膀胱 A 肾癌声像图 二维超声显示 右肾上极向表面突起类圆形 不均 匀低回声区 B 肾癌的彩色血流图 CDFI显示 右肾上极肿物周边 内部可见彩 色血流信号 C 肾癌的血流频谱 PW显示 右肾上极肿物内可探及高阻动脉血流 频谱 6 肾癌的超声分期 根据临床和声像图表现 参照Robson分期方法 肾癌共分四期 I期 肾癌团块局限于肾实质 肾轮廓线完整未断裂 无转移征象 期 肾癌团块仅侵及肾周围脂肪结缔组织 但仅局限于肾周筋膜回 声以内 期 肾癌团块侵及肾周筋膜 并可显示局部淋巴结肿大 肾静脉或 下腔静脉增宽 其内有不规则的结节样回声 Iv期 肾癌团块与周围邻近器官分界不清 并可在其他脏器见到转移 征象 2121 7 彩色多普勒显示 肾癌区可见有丰富的 粗大的动脉伸人肿块内供 血 周边可见血管受压 偶可见肿块周边有扩张的静脉窦或动 静 脉瘘 肿块内部有较多的小动脉 图6 7B 图6 7 肾癌声像图 B 肾癌的彩色血流图 CDI显示 右肾上极肿物周边 内部可见彩色血流信号 2222 频谱显示肿块周边和内部的彩色血流 对较粗大的动脉呈高速高阻型 肿块内的小动脉多呈低速低阻 并可探及动 静脉瘘的血流频谱 另 外彩色多普勒可更清晰地显示肾主静脉和下腔静脉内的癌栓即癌栓处 彩色充填缺损 狭窄处血流频谱流速异常加快 呈湍流形态 图6 7C 图6 7 肾癌声像图 C 肾癌的血流频谱 PW显示 右肾上极肿物内可探及高阻动脉血流频谱 2323 第七章第七章 正常女性生殖器官超声正常女性生殖器官超声 一 女性生殖器官整体轮廓与大小 二 子宫肌瘤 三 卵巢的解剖和组织结构 2424 一 女性生殖器官整体轮廓一 女性生殖器