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1经蝶显微手术治疗鞍上扩展型垂体腺瘤的麻醉作者:王 强陈绍洋宁晓文熊利泽胡文能胡 胜曾祥龙 【关键词】 垂体腺瘤 关键词: 垂体腺瘤;显微外科手术; 脑氧平衡 摘 要:目的 探讨鞍上扩展型垂体腺瘤(PASE)经蝶显微手术麻醉的特殊性以及术中蛛网膜下腔注水后颅内压(ICP)增高对循环和脑氧供需平衡的影响. 方法 回顾性总结 198 例 PASE 患者经蝶入路行肿瘤切除术的麻醉程序.术中持续静脉滴注 20mgL-1 的普鲁卡因 1.0mgkg-1 min-1 或间断辅以510mLL-1 异氟醚吸入维持麻醉,通过腰蛛网膜下腔予置一导管注射生理盐水,增高 ICP 使鞍上瘤体进入手术野以利切除,并监测了 15 例患者注水前后循环和脑氧供需平衡的变化 . 结果 麻醉过程平稳,术后 179 例(90.1%)在 15min 内清醒拔管,无严重麻醉并发症.术中向蛛网膜下腔注射生理盐水(平均 44mL) ,虽然引起 ICP 明显升高、 CPP 显著降低,但心率、平均动脉压和反映脑氧供需平衡的各参数均未变化. 结论 PASE 经蝶入路显微手术全麻期间,在 ICP 监测下经腰蛛网膜下腔注生理盐水(3570mL)尚能维持循环稳定和脑氧供需平衡. Keywords:pituitary adenoma;microsurgery;cerebral 2oxy-genation Abstract:AIM To probe the characteristics of anesthet-icprocedure for the removal of pituitary adenomas with suprasellar extensions(PASE)and effect of intracranial pres-sure(ICP)elevation in situ by infusion of saline into sub-arachnoid space during the procedure on circulation and cere-bral oxygen supply/consumption balance.METHODS The data of anesthetic procedure were reviewed in198PASE pa-tients undergoing transsphenoidal microsurgery.Anesthesia was maintained with continuous intravenous infusion of2%procaine at1.0mgkg-1 min-1 or combined with0.5%1.0%isoflurane inhalation.Saline was slowly injected through a catheter inserted into the lumbar subarachnoid space to increase the ICP and force the suprasellar tumor into the operative field for aiding the removal of the tumor.Pa-rameters of circulation and cerebral oxygenation before and after the infusion of saline into subarachnoid space were mon-itored in15patients under general anesthesia with intra-venous procaine.RESULTS All the patients were stable and smooth during anesthesia.179patients(90.1%)were con-scious and 3intubation was extracted within15min after the surgery.There were no complications related to anesthesia.44mL(mean)of saline was injected into subarachnoid space,which increased ICP and decreased cerebral perfusion pres-sure(CPP)significantly.But heart rate(HR) ,mean arterial pressure( MAP)and the parameters of cerebral oxygen sup-ply/consumption remained unchanged.CONCLUSION Dur-ing general anesthesia for the surgical removal of PASE,ad-ministering saline(3570mL)slowly into subarachnoid space under the monitoring of ICP did not affect circulation and cerebral oxygen supply/consumption. 0 引言 鞍上扩展型垂体腺瘤(pituitary adenomas with superaseller extensions,PASE )一般不产生内分泌障碍症状,当肿瘤体积较大,造成鞍区受压,患者表现有明显视力或视野障碍时才去就医,故确诊时通常瘤体较大.对 PASE 的治疗,传统的方法是经颅入路行肿瘤切除术,但近些年来采用经蝶手术治疗逐年增多1 .与开颅手术比较,它更有利于保护正常垂体功能和恢复视觉障碍2 .我院 1986-07 至今在普鲁卡因复合麻醉下为 547 例垂体腺瘤施行了经蝶入路手术,其中 198 例为 PASE,虽然有作者对4脑垂体腺瘤施行经蝶入路手术的麻醉已论述3,4 ,但 PASE 手术的麻醉有其特点,我们从脑有循环和氧供需平衡角度对其进行讨论. 1 对象和方法 1.1 对象 本组病例均经头颅 CT 扫描或 MRI 检查而获得诊断,其中,男 82 例(41.6%) ,女 116 例(58.4% );年龄 1866(平均 46.5)岁,以 3145 岁年龄段发病率最高,占 45.4%;体质量5084(平均 69)kg;病程 10mo4.5 岁(平均 2.3 岁).根据影像学检查所见肿瘤向蝶上伸展情况,并参考 Hardy 的垂体腺瘤分级标准5 ,本组病例大腺瘤(肿瘤向鞍上扩展 1030mm)176例(88.9%) ,巨大腺瘤(肿瘤向鞍上扩展 30mm)22 例(11.1%). 患者主要表现为视力减退 189 例(95.4% ) ,视野缺损173 例( 87.5%) ,部分伴有头痛 64 例(32.2% )或颅内压(ICP )增高症状 21 例(10.5%)等.术前血压超过 22.0/13.3kPa43 例(21.7%) ,心电图不正常 17 例(8.6%). 1.2 方法 术前 1h 给予哌替啶 1mgkg-1 、异丙嗪 0.5mgkg-1 和东莨菪碱 6gkg -1 肌注. 麻醉诱导患者先吸氧去痰 5min 后,静脉注射Innovar0.1mLkg-1 (芬太尼 0.05mgkg-1 +5氟哌啶 25mgkg-1 ) 、硫喷妥钠46mgkg-1 和琥珀酰胆碱 12mgkg-1 或阿屈库铵 0.6mgkg-1 ,2min 后行气管内插管,气管导管固定于左侧口角,其中有 9 例患者插管困难,经多次试插才获成功(6 例)或在完善的表面麻醉下行清醒插管(3 例).患者仰平卧位,头后仰 30,下颌角向上,以利于手术视野显露.接麻醉呼吸机行控制呼吸,调节潮气量和呼吸频率,维持呼吸末二氧化碳压力(PET CO2 )为 4.0kPa. 静脉滴注 20mgL-1 普鲁卡因1.0mgkg-1 min-1 和间歇静脉注射阿屈溴铵0.3mgkg-1 或静脉滴注 20mgL-1 普鲁卡因(含 0.40.6gL-1 琥珀酰胆碱)复合液维持麻醉.术中酌情追加芬太尼 45mgkg-1 或(和)间断辅以510mLL-1 异氟醚吸入6 .在切除鞍内瘤组织后,为使突入鞍上的瘤块获得彻底摘除,经患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水,用增加颅内压(ICP)的方法将鞍上质地较软的瘤挤压入鞍内,有利于手术摘除.生理盐水注射量依监测的ICP 值而定,一般为 2060mL,少数为 80mL,以 ICP 不超过 5.33kPa 为限 .术中按需输入平衡盐液,以维持机体出入量平衡和循环稳定.肿瘤切除开始止血时,停止静滴普鲁卡因,术毕吸尽分泌物和小血块后,双鼻腔内用碘酚纱条填塞.待患者清醒可拔管. 6常规监测无创血压(NIBP) 、心电图( ECG) 、脉搏氧(SpO2 )和心率(HR).麻醉前取左侧卧位,于 L23 或 L34 间隙行腰穿,指征明确后置入 22G 导管 2 3cm,远端通过三通与压力传感器连接多功能监测仪监测 ICP.麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管,用于直接血压(IBP)监测和动脉血样采集;采用 Getting 介绍的方法,行左侧颈内静脉穿刺逆行置入 16G 的导管至颈静脉球,用于采集颈静脉窦血样. 为了探讨术中蛛网膜下腔注生理盐水 ICP 增高对循环和脑氧供需平衡的影响,我们完整记录了在普鲁卡因静脉复合麻醉下 15 例患者注水前后平均动脉压(MAP) 、ICP 和 HR,并同步采集动脉、颈内静脉窦血样,计算注入水的总量(mL)和脑灌注压( CPP)=MAP-ICP.采集的血样立即由 AVL-B 型血气分析仪作血气分析,根据公式分别计算动脉、颈内静脉血氧含量及动-颈静脉血氧含量(AVDO2 ):CaO2 =Hba1.36SaO2 +0.0031PaO2 ,CjvO2 =Hbjv1.36SjvO2 +0.0031PjvO2 和 AVDO2 =CaO2 -Cj-vO2 ;计算脑氧摄取(CEO2 =AVDO2 /CaO2 ). 统计学处理: 所有参数均以 x s 表示,各项指标作成对样本均值分析 t 检验,P0.05 为显著性差异. 2 结果 72.1 一般情况 全组患者手术时间 110200(平均 147)min,术中生命体征维持平稳,术后 15min 内 179 例(90.1% )患者清醒拔管,12 例通过催醒等措施,在术后 2050min 拔管;7 例带气管内导管送回监护室,其中 5 例在 12h 内拔管,4 例需机械辅助呼吸. 2.2 蛛网膜下腔注水对循环的影响 术中向蛛网膜下腔注生理盐水量为 449(35 70)mL,注水后平均 ICP 有 2.1kPa 上升至4.6kPa(P0.05 ) ,CPP 明显降压(P0.05)而 MAP 和 HR未明显变化(Tab1) . 2.3 蛛网膜下腔注水对脑氧供需平衡的影响 注水后反映脑氧供需平衡的各项指标未明显变化,且维持在正常范围(Tab2). 3 讨论 虽然 PASE 患者一般不出现内分泌障碍症状,但仍需术前充分了解及估计患者各方面与麻醉手术有关的临床资料7 ,对有糖尿病或(和)高血压、心脏疾病的患者,术前要积极予以治疗;有水电解质糖代谢紊乱者,应加以纠正.对肢端肥大症患者,根据我们的经验及文献3,4,8报道,更应予充分估计其插管困难的可8能性,必要时宜保留自主呼吸,在完善的表面麻醉下插入稍细的气管导管,有条件可在纤维气管镜下行气管插管.气管导管应选用带金属圈的螺纹导管,插管的深度比常规仰卧位手术约深 1cm,以避免术中头后仰 3
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