青岛市建设工程材料登记备案申 请 表 产品名称：注册商标：企业名称： （公章） 联 系 人：联系电话：申请日期：青岛市建设工程材料管理办公室印制企 业 声 明1、本企业对申证产品的备案证换（发）证的办理程序及管理要求已充分了解；2、本申请表所填内容及提交的资料均真实、准确，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；生产企业法人代表签名： 代理企业法人代表签名： （公章） （公章） 日期： 日期：一、申请企业基本情况企业名称注册地址生产地址法定代表人联系电话企业负责人联系电话代理企业名称代理企业地址代理企业联系人代理企业电话邮政编码传 真电子邮箱成立日期组织机构代码固定资产（万元）营业执照注册号注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年 利 润企业占地面 积办公室面积生产车间面积检验室面积从业人员总数专业技术人员数获得证书及奖惩情况1二、备案产品情况序号备案产品名称规格出厂价零售价年销售额年利润1234567892三、企业主要负责人和技术人员情况序号姓 名性别职 务（职 称）学 历所学专业工作年限工作岗位1234567893四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名 称规格型号数量生产单位123456789此表不够可添页4五、主要原材料明细序号产品单元名称规格型号年需量(吨)生 产 单 位123456789此表不够可添页5六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名 称规格型号精度等级数量生产单位123456789此表不够可添页6七、提交的文件资料目录序号文件资料名称页 数123456789101112131415167企业实地核查结 论检查人员： 年 月 日产品质量检验结 论 年 月 日 市建设工程材料备案管理部门审批意见审批人： 年 月 日 （盖章）8