胃肠道解剖及常用术式,中心医院,胃的解剖,胃前壁,胃后壁,1. 贲门右2. 贲门左3. 胃小弯4. 胃大弯5. 幽门上6. 幽门下7.胃左动脉干8.肝总动脉旁,9.腹腔动脉周围10.脾门11.脾动脉干周围12.肝十二指肠韧带内13.胰头后14.沿肠系膜上动静脉15.结肠中动脉范围16.腹主动脉旁,胃的淋巴结,小肠的解剖,大肠的解剖,腹部查体,视诊,触诊,叩诊,听诊,远端胃大部切除后重建常用术式,胃癌缩小手术,传统分期手段存在局限性CT （T准确度71.5%，N准确度66.1%）超声内镜（T准确度67.8%，N准确度68.1%）MRI（T准确度82.9%，N准确度53.4%）PET-CT（N准确度60%）,R.Seevaratnam et al. gastric cancer, 2011胃癌诊疗规范（2011年版）,胃D1切除术适应证,EMR/ESD*（早期胃癌N0）,EMR/ESD的手术指征建立在精确的术前分期基础上，应严格把握适应征局限于粘膜、粘膜下层的腺癌不伴有淋巴结转移局部病灶直径2cm高分化或中分化、无溃疡,粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。,*内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）,进展期胃癌标准术式：D2,远端胃癌：远端胃大部切除术。 切除胃的3/4-4/5，幽门下3-4cm切断十二指肠， 距癌边缘5cm切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺背膜，消化道重建可选毕I胃十二指肠吻合，或毕II胃空肠吻合。胃体与胃近端癌：根治性胃癌切除术，消化道重建常用Roux-en-Y。近端胃癌也可选用根治性胃切除，胃食管吻合。,D2手术的淋巴结清扫范围,D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜(包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结)D2手术是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结,NCCN GC Guideline（2015v3）；卫生部胃癌诊疗规范（2011）,胃结肠韧带,胃网膜左血管第4sb组淋巴结,肠系膜上血管第14v组淋巴结,胃网膜右血管第6组淋巴结,肝固有动脉第12a组淋巴结,胃左动脉及腹腔干第7、9组淋巴,胃短血管第4sa组淋巴结,胃十二指肠动脉,肝总动脉第8a组淋巴结,脾动脉第11p组淋巴结,肝胃韧带,第1组淋巴结,第3组淋巴结,横结肠系膜,胃胰皱壁,肝十二指肠韧带.,网膜囊后壁,胃体切断部,十二指肠切断,胃右血管第5组淋巴结,大网膜,手术步骤示意图,胃癌其他手术,结肠癌常用术式,直肠癌常用术式,腹会阴联合直肠癌根治术,经腹直肠癌根治术（直肠低位前切除术）,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术,适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,适用于肿瘤距齿状线5cm以上的直肠癌，目前应用最多的直肠癌根治术。要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。因吻合口接近齿状线，术后病人一段时期内便次增多，排便控制功能较差。,适用于肿瘤距齿状线5cm以下的直肠癌。切除范围：全部直肠、直肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3-5cm皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。乙状结肠永久造瘘。,Thank you !,