第十二章 康复医学中常 见的心理功能评定 第一节 概 述 一 神经心理学的基本概念 一 神经心理学 Neuropsychology 定义 是研究和说明人的心理活动与大脑关 系的心理学分支 综合神经解剖学 神经 生理学 神经化学 实验生理学及临床心 理学的研究成果 采用独特的研究方法 把人的感知 记忆 言语 思维 智力 行为与脑的机能结构之间建立起对应关系 用标志脑机能结构的解剖 生理 生化 的术语来解释心理现象或行为 二 神经心理学研究内容 1 实验神经心理学 以动物为主要的研究对 象 探讨脑机能或脑与行为关系 2 行为神经心理学 以人为研究对象 研究 疾病的行为表现 3 临床神经心理学 重点研究脑高级机能障 碍患者的诊断 鉴定 预后和治疗 最常 采用的研究方法是测验法 测验法的特点 是用统一标准的刺激 在标准的情景中对 要研究的心理品质做出标准化的计量 二 临床神经心理学的评定方法 一 临床神经心理学评定的主要内容 1 认知功能障碍的评定 注意力障碍评定 记忆力障碍评定 知觉障碍评定 执行功能障碍评定 2 情绪 情感障碍的评定 临床最常用的是 抑郁 评定 焦虑评定 二 神经心理学评定的类型 1 单项评定 针对性较强且简单易 行 针对患者的能力障碍采取不同的 测试方法 便于在有限时间内有重点 地测查被试者某方面的障碍 2 成套测验量表 按统一的规定进 行 评分客观 能够全面测量大脑损 伤患者的基本能力 防止遗漏一些重 要的病象 但耗时太多 三 评定报告的书写 1 一般资料 2 申请理由 包括申请人和申请需要测 查的问题 3 采用测验的名称 4 有关历史 特别是与评定内容有关的 既往史和个人史 5 测验时的行为观察 通常包括 受试者的仪表 对测验情境是否 适应 合作程度 努力程度 注意力 对测验或测验中某一 特殊部分的态度 言语 包括声 调高低 快慢 词语表达能力 从一个活动转换到另一活动的能 力 6 测验结果的综合和解释 列出简要 结果 结果的可靠性 包括行为观 察 既往史及其他不同来源资料的一 致性 这些发现与申请者要求解 决的问题有何关系 与行为表现的符 合程度 7 总结 包括结论 建议和申请以外的 发现 其中建议应针对申请要求做出 四 神经心理学评定在康复医学中的作用 为大脑损伤病例提供定位诊断的症状 学依据 为制定高级神经机能的康复治疗程序 和康复措施提供心理学依据 为治疗提供疗效和预后的判定标准 测查方法本身也可以作为康复训练作 业 五 神经心理学评定的注意事项 1 测验方法的选择及分析 2 测验前的准备工作 1 了解患者的背景资料 2 争取患者的配合 3 选择安静的环境 4 营造和谐的氛围 5 检查者做法的规范性 6 全面的记录 第二节 认知功能障碍的评定 一 认知功能障碍的基本概念 一 认知功能障碍的定义 各种原因引起的脑损伤导致不 同形式和程度的认知功能障碍 影 响患者的生活活动能力 二 认知功能障碍的内容 一般 包括注意力 记忆力 知觉 执行 能力的障碍 二 认知功能障碍筛查 一 意识障碍评定 1 意识状态的初步判断 临床上意识 障碍可分深昏迷 浅昏迷 昏睡 嗜 睡 无论患者处于上述何种程度的意 识障碍 均不适合做进一步的认知功 能评定 2 Glasgow昏迷量表 此表对患者与意识状态有关的主 要表现分别给与评分 计算总分后作 出脑损伤程度的判断 一般只用于脑 部损伤急性期 为判断患者预后提供 依据 二 简明精神状态检查 MMSE 初步检查患者的定向能力中时间 定向 空间定向 语言能力中复述 命名 理解指令及表达能力 记忆能 力中瞬时记忆及短时记忆 心算能力 和结构模仿能力 在标准分数以下者 需做进一步检查 三 认知功能筛查量表 检查项目包括定向 注意 心算 瞬时记忆 短时记忆 结构模仿 语言 命名 理解 书写 类聚流 畅性 概念判断等9个因子 共30分 20分为异常 三 注意力障的评定 一 觉醒水平评定方法 反应时检查 等速拍击试验 二 容量性检查评定方法 数字复述 连减或连加的测验 轨迹连线测验 三 选择功能评定方法 A 无意义 文字测验 听运动检查法 划消试验 删字测验 四 记忆障碍的评定 一 瞬时记忆的评定 1 言语记忆 常用检查方法包括数字广 度测验 词语复述测验 2 非言语记忆 二 短时记忆的评定 呈现检查内容 后停顿30秒再要求患者回忆检查中的 内容 三 长时记忆的评定 1 情节记忆 1 顺行性记忆 1 言语测验 测试内容包括回忆复杂的言 语信息 词汇表学习 词汇再认 2 非言语测验 测试内容包括视觉再现 新面容再认 2 逆行性记忆测验 测试内容包括个人 经历记忆 社会事件记忆 著名人物记忆 2 语义记忆 测试内容包括常识测 词汇测验 分类测验 物品命名 指物测验 3 程序性记忆 四 标准化的成套记忆测验 1 韦氏记忆测验 适用于7岁以 上儿童及成年人 测试经历 定向 数字顺序 再认 图片回忆 视 觉提取 联想学习 触觉记忆 逻 辑记忆和背诵数目10项内容 2 临床记忆测验 适用于20 29 岁的成年人 测试包括指向记忆 联想学习 图像自由回忆 无意义 图形再认和人像特点回忆5项内容 是检查持续数分钟的一次性记忆 或学习能力 3 Rivermead行为记忆测验法 量表中 包括记姓名 记被藏物 记约定 图 片再认 路径即时回忆 路径延迟回 忆 信封 定向 日期 照片再认 故事即时回忆 故事延迟回忆12个分 项目 原始分须使用兑换表兑换成量 表分 22 24分为正常 17 21分为 轻度障碍 10 16分为中度障碍 0 9分为重度障碍 五 知觉障碍评定 一 视觉空间认知障碍 1 空间定位障碍 检查方法包括绘图 图片检查 实物定位检查 2 半侧空间失认 评定方法包括 Albert线段划消测验 Schenkenberg 二等分线段测验 高声朗读测验 绘图测验 双侧同时刺激检查 检查 过程中注意正确地放置纸张 对半侧 空间忽略患者应与偏盲做鉴别 二 失认症 1 视觉失认 不能识别视觉刺激的意义 借助视觉以外的感觉系统能够理解其特征 1 视觉对象失认 物体失认 1 联合性视觉失认 A 临床表现 对实际物品的认识好于照片 患者更易认识摆放在实际场所中的物品 命名障碍 对于物品的形状 功能 使用方法等 不能用口头 文字及手势 说明 有确认障碍 对物体的分类有障 碍 B 责任病灶 多在双侧枕叶 颞叶 C 评定方法 配对测试 画物品图 形 描述物品的性状 借助视觉 以外的感觉通路可以准确地认知和命 名物体 2 统觉性视觉失认 A 临床表现 不能画出和描述所看到 物品的形状 但可能按照想象默画出 所提名的物品 不能识别物品的异 同 不能命名物品或图形 也不能 把被指名的物品选出 常与纯失读 相貌失认 同时失认 Balint综合 征等合并出现 视野障碍很轻或几乎 没有 B 责任病灶 通常位于双侧枕叶 特别 是劣势半球的枕叶 C 评定方法 图形摹写 图形辨别 图形分类 事物的命名及其使 用说明 2 相貌 面容 失认 1 临床表现 患者不能通过面貌认知 自己熟悉的家属 亲戚 朋友及名人 而通过其说话声音却可以辨认出来 一般神经学检查可见象限盲 视野 缺损 多伴有皮层性视觉障碍 2 责任病灶 多在劣势半球的枕叶内侧 梭回和舌回 3 评定方法 面部识别和命名 面 部特征描述 面部匹配 其他特 征识别 3 色彩失认 1 临床表现 患者不能说出熟悉物品的 颜色 不会给看到的颜色命名 也不 会在听到色名后指出相应色卡或该颜 色的物品 但可以区分出两种不同颜 色 2 评定方法 颜色辨别 颜色分类 颜色命名 颜色知识 4 同时失认 1 临床表现 是一种对于复杂的情景画 面的各个部分能够理解 但对整体意 义是什么却不能理解的一种症状 2 评定方法 视野检查 数点 描述或复制图画 2 听觉失认 1 分类 可根据失认的对象将听觉 失认分为语聋 环境音失认 感觉性 失语等 2 责任病灶 听觉联合皮质 当言语 音和非言语音的识别障碍同时存在时 多为双侧颞叶损伤 3 评定方法 听觉检查 非言语 听觉认知 言语听觉试验 检查项 目包括听理解 阅读理解 书写 自 发言语 复述 听写等 3 触觉失认 1 责任病灶 顶叶 2 评定方法 深 浅感觉及复合感 觉检查 命名检查 目的是除外命 名性失语 物品的触觉性选择 物品的触觉性命名 几何图形的触 觉性选择 以上触摸检查均须左右手 分别测试 再同时用双手触摸 三 失用症 1 失用症的分类 1 传统失用症 包括 意念运动性 失用 意念性失用 肢体运动性 失用 2 其他类型 包括 结构失用 穿衣失用 口 颜面失用 步行失 用 发音失用 失用性失写 2 评定方法 1 意念运动性失用 指运动记忆的储存受到破坏 导致 运动记忆的计划和编排障碍 患者不 能执行运动口令 不能按口令徒手表 演使用某一工具的活动 但如果交给 患者某一常用工具 则可自动做出使 用该工具的动作 1 责任病灶 优势半球顶下小叶 两侧 半球前运动区 躯体运动中枢及胼胝 体等神经加工传导通路中任何部位的 损伤均可引起意念运动性失用 2 检查方法 请患者将检查者所说的内 容用动作表示出来 只在提供实物的 情况下才能正确完成者提示存在异常 2 意念性失用 指意念或概念形成障碍 是动作 构思过程受到破坏而导致的复杂动作 的概念性组织障碍 患者对于办一件 事的目的和办成一件事需要做什么 怎样做和用什么做都缺乏正确地认识 和理解 1 责任病灶 左侧额叶 前额叶皮质 运动前区 顶叶或顶枕颞叶交界处 损伤均可导致意念性失用 2 评定方法 备好信纸 信封 邮票 胶水等 请患者折叠信纸放入信封 贴好邮票写上地址 备好蜡烛 火柴 请患者立起蜡烛 用火柴点燃 再吹灭火柴 备好牙刷 牙膏 牙杯 请患者从牙杯中取出牙刷 将 牙膏涂在牙刷上 意念性失用与意念运动性失用的鉴别 检查项目意念性失用意念运动性失用 执行口令不能正确执 行 不能正确执行 动作模仿模仿准确不能模仿 实物操作操作混乱正确完成 3 肢体运动性失用 指在排除麻痹 肌张力异常 共济 失调 不随意运动 听力障碍 理解 障碍等情况下 出现的病灶对侧肢体 特别是手部 的精细动作笨拙 缓 慢等症状 以一侧上肢多见 1 责任病灶 中央旁回的皮质和皮质下 2 评定方法 主要检查以下精细运动 手指 足尖 敲击试验 手指模 仿试验 手的轮替试验 手指屈 曲试验 集团屈伸速度试验 4 结构失用 指在与构图 结构有关的活动中存 在的障碍 左右半球的损伤均可能引 起结构失用 非优势半球的损伤所产 生的构成障碍与视空间失认有关 优 势半球引起的为单纯结构障碍 不存 在视空间认知障碍 1 责任病灶 优势半球或非优势半球的顶叶 特别是顶叶下部 2 评定方法 A 拼图 WAIS动作性检查 Kohs block design立方体图形组合 B 立体模型组合 用火柴棒组合图形 模仿几何图形 C 自发绘画 如画房子 人物 钟表等 D 写字 如自发写物体名字 听写等 5 穿衣失用 指穿衣的一系列动作行为的异常和 障碍 如对服装的上下表里左右等和 自己身体的对应关系发生混乱 不能 将衣服穿上 多认为是意念性失用和 空间关系障碍的综合体现 1 责任病灶 左右半球的顶叶 2 评定方法 观察患者的穿衣动作 也 可以请患者为娃娃穿衣 六 执行功能障碍的评定 一 临床表现 1 开始障碍 表现为不能在需要时开始动作 表现为行为被动 没有兴趣和动力 冷淡 漠不 关心等 2 终止障碍 表现为持续言语 反复做同一动 作不易停止 强迫等 3 自动调节障碍 表现为以自我为中心 易冲 动 无意义的闲谈 失礼行为 不爱社交 没有 自知力和悔恨等 4 问题解决方面的功能障碍 表现为不能认识 存在的问题 不能计划和实施所选择的解决方法 不能检验解决问题的办法是否令人满意 二 责任病灶 额叶 但局限的额 顶 颞 枕叶病变都有可能引起不同方面计算 的执行能力障碍 三 评定方法 1 直接观察 ADL检查 2 简单操作动作检查 1 做 不做测验 2 序列动作检查 包括Lur