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1老中医经验【关键词】邓铁涛 摘要:归纳整理了导师邓铁涛教授和任继学教授应用经方的经验:邓老外用桂枝汤治失眠,桃核承气汤灌肠治脑外伤和中风,猪肤汤治疗手足皲裂;任老应用猪苓汤、五苓散治尿崩症,用乌梅丸治胆胀,白通加猪胆汁汤救治心衰,芍药甘草汤加味治多种痛证。并对这些特色经验作了理论上的阐述,从现代临床应用进一步验证了经方组方的严简而效宏。 关键词:经方/治疗应用;桂枝汤/ 治疗应用;桃桂承气汤/治疗应用;邓铁涛;任继学 “经方”一词,源于汉代班固汉书艺文志 ,有医经派、经方派之分。医经派长于理论阐述,经方派则精于药石性味、选药配方。后汉张仲景将二者结合,著成伤寒杂病论 ,后人称其方为“经方” ,故今人所言“经方”多指仲景之方。因其方简而效宏,尊为“群方之祖” 。邓铁涛(邓老) 任继学( 任老)乃当代名医,临床上对经方的应用颇多心得,见解独到,现整理如下。 1 桂枝汤浴足治失眠 张仲景的桂枝汤能调和阴阳,其变方达 21 方之多,柯韵伯誉之为“众方之魁” 。邓老亦颇推崇桂枝汤,认为不能把它局限于太阳中风证。桂枝汤在外感、内伤诸病中应用亦很广;邓老则别有妙用,以本方加减煎水浸足,临卧前浸半小时许,有安神之功,对于2心脾两虚或阳气虚弱的失眠有较好疗效。这是从灵枢营卫生会篇和伤寒论中悟出的。 灵枢认为人的寤寐与营卫运行正常与否有关,卫气昼行于阳二十五度,夜行于阴二十五度,行于阳则寤,行于阴则寐。营卫出于中焦,中虚则营卫俱不足,营不足则卫气失于所附而悍疾;卫气虚则营失推动而运行失畅,故造成营卫运行失谐,卫气入夜不能正常入于阴,即造成“卫气不共营气谐和故尔”和“卫强营弱”的病理状态。桂枝汤调和营卫、燮理阴阳,为辛甘温之剂;用于浴足,作用于身体下部, “上病下取” ,使心火不亢,心神潜静,契合病机,故可治不寐证。如治一老年女性:患者右侧脑梗塞,左侧偏瘫,头晕头痛,半年多以来苦于失眠,服多种镇静剂、中药安神剂无效;邓老诊其舌淡嫩、脉细尺弱,除内服补气活血剂外,另予桂枝汤加川芎、桃仁、地龙以活血,桑寄生、川续断以益肾,煎成热汤泡脚,每晚 8 时始泡?20?min?左右;患者连用?3?d?后睡眠时间增加,半月后睡眠基本正常。 2 桃核承气汤灌肠治脑外伤和中风 桃核承气汤在伤寒论中为蓄血证而设,主证是少腹急结、其人如狂,病机乃因瘀热内结于下焦所致。历来对蓄血部位有争议,或云膀胱,或曰子宫,或谓肠腑。邓老认为不可拘泥于部位,临床上只要是瘀热内结、伴有可下之证,都可用之。比如:急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者,由于猝受暴力或者肝风上僭,导致气血逆乱、脑络受损;血行失常,无论溢于脉外或滞于脉中,皆属于中医瘀证,瘀血阻窍,神机不出,故见神昏;神昧不能驭下,肠腑失3于通降,一身气机皆滞, “升降息则气立孤危” ;故治宜通腑、化瘀,以复升降出入之常。桃核承气汤具二者之功,故邓老常以此方化裁灌肠来治疗上述疾病。处方:生大黄?10?g、芒硝?10?g、桃仁?9?g、当归?10?g 、地龙 ?12?g、红花?6?g、牡丹皮?10?g、赤芍?15?g、牛膝?15?g、石菖蒲?10?g、川芎?10?g,煎成汁约?150?mL,点滴灌肠或保留灌肠。因桂枝辛甘而温,有助火之弊,故代之以石菖蒲通窍醒神,并加用活血祛瘀之品,其效益彰。任老治疗急性出血性中风时,亦常用此方,凡发病?3?d?内,必先用此方或三化汤加味以通腑、破瘀,以达泄热醒神之功。 3 猪肤汤治手足皲裂 猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛;以猪为水畜,肾为水脏,且血肉有情,大具滋润之功,不仅滋肾,而且润肺,以金水相生故也。白蜜润肺,米粉养脾,乃子病求母之法。因此本方可以广泛用于肺肾阴亏之证。邓老认为:肺合皮毛,肺阴不足,滋养无力,故而皮肤皲裂,仲景猪肤汤能润肾、肺、脾三脏,切合病机,而可治本病。曾治一马来西亚患者,男,22 岁,手足皲裂,冬春皆发,裂处肿痛不明显,而创口愈合较难,无其他症状,舌脉无明显异常。邓老认为系肺肾阴伤、脾气虚弱,故不能生肌润肤,以伤寒猪肤汤化裁:猪肤?60?g、百合?15?g、黄芪?15?g、淮山药?15?g,另用羊油外擦患处。方中猪肤为君,百合润肺为臣,代原方中之白蜜,润而不滞,可达于表;黄芪、山药为佐使,健脾之功胜于米粉,且黄芪能走于表,鼓舞津液敷布肌肤,此米粉所不能4及也。于此可见邓老匠心独具之处。上方服 4 剂而愈。后以此方治一老者手足皲裂,亦获显效。 4 猪苓汤、五苓散治尿崩症 任老常用猪苓汤、五苓散治尿崩症。尿崩症以多尿、烦渴为主,因多尿致大量饮水,一般认为属中医“消渴”范畴,多数医家以益肾固摄为主,此为常法。而任老以猪苓汤、五苓散利水之剂为治,大异其趣,是能知常达变者。任老认为:本病为津液之病,人身之津液随气化而升降出入,故津液之病当求诸气化,究气化则不离乎三焦。 中藏经云:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑,总领五脏六腑、营卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通” 。本病实为上中下三焦不能交通呼应之象:下焦气化不行,失于蒸腾以济上,则上焦出现烦渴之燥象;上焦气化无力, “上虚不能制下” ,则固摄不力而水液下趋;中焦则作为升降之枢纽,交通上下二焦。因此,三焦不通、气化失常,是本病的重要病机,其中脾之运化转输至关重要,故治疗上则应以通利三焦以复气化之常。五苓散、猪苓汤,医者视为利水之剂,任老认为此皆未识其奥义。清 钱天来注五苓散云:“其立方之义,用桂以助肾脏蒸腾之气,更用诸轻淡以沛肺家下降之功,使天地阴阳之气交通,气化流行,而上下之气液皆通矣。 ”故任老认为此系通利三焦、化气行湿之方,凡水湿留滞、气化不行所致内外上下诸症皆可治疗。水湿留于外者,见水肿或皮肤湿疹,可用之;水留于上之眩冒、痫证可用之;水蓄于中之呕逆可用之;水蓄于下之小便不利5可用之能使津液敷布正常,无有余、不足之患。本病津液不足于上而趋于下,故用此方助脾之转输、肾之蒸腾、肺之通调,使三焦水道通利,气化正常,则尿多、烦渴自消。因此,不能简单等同于利尿之剂,而不敢用于多尿之症。临证时见舌淡白、苔润滑者,为阳虚,用五苓散;见舌红、少苔或少津者,为阴伤,用猪苓汤。一阴一阳,不难区分。 5 乌梅丸治胆胀 “胆胀”一病,首见内经 。 灵枢胀论曰:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息” ,相当于现代医学所说胆囊炎。近人多宗“六腑以通为用”之说,喜用大柴胡汤加减治疗,对于实证、热证有效,而临床上有些胆胀者表现出寒热虚实兼见者,从少阳、阳明论治,往往无功。固然,依六经辨证胆属少阳,但中、西医所言“胆”并非完全相同,故不能认为胆囊炎即等同于少阳病。有些胆胀患者,其痛遇冷为甚,甚则肢厥,或兼见大便溏而不实,虽有口苦、心烦、不欲食等似乎少阳见证,但病已非少阳,而属厥阴,呈寒热错杂之候。因少阳、厥阴相为表里,互为中见(素问六微旨大论 ) ;阳气盛多归于少阳,阳气弱则内入厥阴。因此,任老指出,此类胆胀应从厥阴辨治,而以乌梅丸为主方。方中乌梅酸温入肝,以敛补肝之体;细辛、干姜、桂枝、附子、蜀椒辛温之品以温肝脾, “肝欲散,急食辛以散之以辛补之,以酸泻之” ,辛温之品乃补肝之用,助肝木之升发条达;又厥阴为风木之脏,内寄相火,故以黄连、黄柏之苦寒以制之,使相火不亢;再用人参6补气健脾, “见肝之病,知肝传脾,当先实脾” ;当归补血,以肝为藏血调血之脏故也。综观本方配伍,顺应了中医肝“体阴用阳,其性刚,主动主升有相火内寄 ”( 临证指南医案肝风)的特性,又照顾到肝木与中土的关系,组方严谨细密,故为厥阴病之主方。胆胀病多数医家喜用疏肝利胆之方,而乌梅丸法则另辟蹊径,正合仲景阴阳对待之义。 6 白通加猪胆汁汤救治心衰 伤寒论少阴篇第 315 条云:“少阴病,下利,脉微,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生” 。多数注家认为:本系少阴虚寒已极,服白通汤之大辛大热回阳救逆、宣通三焦之阳气为对证之方,然药后反干呕而烦,乃阴寒太盛,与阳药格拒之故,因于白通汤中加入人尿、猪胆汁二味苦寒之品,引阳药入阴。而清代章虚谷指出:“加猪胆汁、童便,反佐苦寒引阳药入阴,以交通阴阳之气,盖胆汁属少阳,童便入少阴,而少阳少阴皆为枢,运其枢,使表里阴阳之气旋转以和,而制方之妙有如此” 。任老在临床中观察到,少阴病心衰者较少出现服热药阴阳格拒现象,而用此方常应手而效,可见加猪胆汁、童便二味非多数注家所谓为防格拒而设。故赞同虚谷的注解,明确指出:“此二味不仅是反佐,更有引经作用。胆汁引药入胆”( 薛生白 湿热病篇治湿热余邪留滞、胆气不舒之目不瞑而惊悸,用猪胆皮以入胆。此“胆以合胆”之义),胆为甲木,主春生之气, “凡十一脏皆取决于胆” ;阳药入胆,则胆气升发,生机向荣;7童便咸味入肾,能引药下趋少阴,则阳药入肾,温肾阳、逐阴寒,使冬寒消而阳春至。二味引经药妙用正在此处。任老应用此方治疗风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺心病、冠心病、肾脏病等所引起的各种心衰,屡试不爽。肺心病心衰者,合用葶苈大枣泻肺汤。猪胆汁药房不备,用人工牛黄代之,因牛黄为胆中结石,故能入胆,且其透达之力更胜于胆汁。 7 芍药甘草汤加味治多种痛证 芍药甘草汤出自伤寒论太阳病篇 29、30 条,本为治“脚挛急”而设。 素问 阴阳应象大论云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝 在变动为握”(清代张隐庵注:“握者,拘急之象” 黄帝内经素问集注)。因此,拘急之病,多从肝治,用缓肝之法,而芍药甘草汤为缓肝急之第一方。芍药酸苦而寒(一说苦平),酸入肝,合炙甘草之甘温,酸甘化阴, “肝苦急,急食肝以缓之” ,二药相伍,缓肝、柔筋、 “通血痹” ,以收止痉、止痛之功。任老用此方为缓痉止痛之主方,对多种疼痛如筋脉、经络、肌肉之痛均有效验,临证加减,常收桴鼓之效。仲景原方用量二者等分,任老用量芍药为?g、甘草为?g,基本方为芍药、炙甘草、川椒,随证化裁,广泛用于多种痛证如三叉神经痛、坐骨神经痛、胃脘痛、腓肠肌痉挛等。寒客经脉者合甘草干姜汤,并加细辛、炮附子等温经散寒、缓急止痛;热结经络者则以基本方加生地、天竺黄、葛根、全蝎;胃脘痛属寒者,芍药甘草汤加公丁香、红蔻仁以温胃散寒、缓急止痛;属胃阴不足者,则加生百合、8石斛、金铃子散。任老认为,三叉神经痛、坐骨神经痛等病,习用祛风除湿通络之品,风药多燥,多用久用而不注意配伍,每致伤阴,阴血不濡,加重经脉挛急而痛。因此,任老常用芍药甘草汤既可缓急止痛,又无耗伤阴血之弊。 邓老、任老临证中常用的经方尚有:桂枝加龙牡汤、桂枝加附子汤治汗症;麻黄附子细辛汤治心动悸而脉迟;黄连阿胶汤治心悸心烦而不寐;小青龙汤治支饮喘咳;白虎汤治渴喜冷饮;柴胡桂枝汤治外感病不合理使用抗生素致低热不退,该方再加入龙骨、牡蛎可用治癫痫;苓桂术甘汤加味治溢饮肢肿;泽泻汤合小半夏加茯苓汤治眩冒;大黄虫丸通经闭等等,每获良效。邓老、任老临证中灵活运用经方的经验,进一步显示出经方组方严、简而效宏的特点。
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