外科手术使用抗菌药物需要注意的问题知识课件 外科手术使用抗菌药物需要注意的问题吉林大学白求恩第一医院谭毓铨xx年4月?简介各种抗菌药物?抗生素?化学抗菌制剂外科医生的困惑?什么病人要用抗菌药物？?什么情况下要预防应用？?用什么药物？?什么时间开始？?什么时间停药？围手术期应用抗菌药物围手术期预防用药预防手术部位感染（Surgical siteinfection）SSI的抗菌药物治疗手术部位感染（Surgical SiteInfection,SSI）SSI是院内感染的主要组成部分是造成外科手术后病人住院期延长，费用增加的主要原因既往仅认为是切口感染，现将手术部位深部器官及腔隙的感染也属于SSI SSI诊断标准切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一体温38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿肿4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等SSI延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨武199817.82?3232刘一新xx10?3368黎沾良xx15?1176*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本平均医疗费用$例无SSI6638SSI24344(增加300%）浅部SSI平均增加400/例器官腔隙SSI30000/例平均增加住院天数14天（Whitehouse JD,et al.xx）SSI发生率1986-1996美国593344例手术中发生SSI15523，占2.62%1997-xx英国152所医院，74734例手术，SSI3151例，占4.22%SSI占医院内感染的14-38%,仅次于泌尿系及肺部感染我国尚无准确的调查报告统计结果可因下列因素而不同1.数据年代、不同地点、不同医院2.评估标准不同3.术前住院时间不同4.入院出院标准不同据美国疾病防治与控制中心（CDC）SSI常常在出院后才被发现，要重视出院后的监控(Prospero,E,et al.Infection controlHop Epidemiolxx,27:1313-1317)巴西资料消化道手术609例发生SSI149例，占24.5%116/149(77.9%)发生在出院后（de Oliveriva,et al.Am Jinfect controlxx:34:201-207）容易导致手术部位感染的危险因素 （11）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防容易导致手术部位感染的危险因素 （22）手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素 （33）手术切口分类类别标准类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿切口生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（严重污染-感有失活组织的陈旧创伤手染切口）术；已有临床感染或脏器穿孔的手术注类+类=我国类切口分类是决定是否需要预防应用抗菌药物的重要依据不同年代SSI的发生率（）切口分类I IIIII IVCruse PJet al.19801-26-913-2040Culver DH,et al.19912.13.36.27.1HennmanderK,et al.xx13.915.913.547.2?什么情况下需要预防用抗菌药物？并非所有手术都需要抗菌药物预防。 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）?类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防怎样选择预防用抗菌药物？应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢四代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第 一、二代头孢菌素神经外科手术第 一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第 一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第 一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第 一、二代头孢菌素，头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑什么时候开始用药？SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染早期容易清除定植细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染细菌大量繁殖引起炎症、预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法应静脉给药，30min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。 常用?-内酰胺类抗菌药物半衰期为1?2h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松松)则无须补充给药手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1g iv,单次1g iv,2次1g iv,单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.05若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。 同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）短时间预防性应用抗菌药物的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性）预防SSI的其他措施做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、改善免疫功能、积极治疗原有感染等。 改善医院卫生环境严格的手术室工作室制度，并经常进行监测。 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。 切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。 抗菌药物的局部预防应用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推子去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛引流问题可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征抗菌药物不宜加入大袋（瓶）液体内滴注浓度依赖性药物可一日一次时间依赖性药物根据药物半衰期感染程度一日多次给药外科感染致病菌的耐药问题细菌耐药全球性难题由于致病细菌耐药感染仍是外科病人死亡的主要原因外科感染致病菌的耐药问题外科临床常见的致病菌1.球菌葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属2.肠杆菌科大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属3.非发酵G-杆菌假单胞菌属铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌属外科感染致病菌的