1老年脂肪肝的研究近况【摘要】 从现代医学和传统医学两个方面探讨了老年性脂肪肝的病因和发病机制，并阐述了从病因方面防治老年性脂肪肝的方法，以及应用药物治疗老年性脂肪肝的最新的研究进展。 【关键词】 老年人；脂肪肝；基础研究；预防治疗；综述Abstract：From two aspects of modern medicine and TCM，the article discussed the pathogeny and pathogenesis of fatty liver of aged people deeply，expounded the ways of preventing and treating fatty liver of people from pathogeny aspect and latest progress in treating it with drugs.Key words：aged people；fatty liver；basic research；preventive treatment；summarization脂肪肝是各种因素导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的 5或 5以上的肝细胞在光镜下可见脂肪小滴。目前西药治疗脂肪肝大致分为降血脂类药物和护肝去脂药两类，但缺乏理想的针对性治疗药物，且停药后常会反弹，影响疗效。中医中药却因其多靶点和多向调节的治疗作用，受到患者的青睐。现将老年脂肪肝的诊疗进2展综述如下。1 病因1.1 现代医学的研究 老年脂肪肝的高发病率，多与血糖血脂升高、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等代谢紊乱有关。有报道3老年人发生脂肪肝的独立危险因素依次为嗜酒、肥胖、高 TG 血症、2型糖尿病和空腹血糖升高。饮酒过多是肝内脂肪酸合成增多，降解减少，脂肪酸酸化成 TG 的作用增强，合成载脂蛋白进入血液的量减少、速度减慢。但有研究认为嗜酒不是老年人脂肪肝的主要原因，故老年人主要为非酒精性脂肪肝4 。另有研究认为胰岛素抵抗及糖代谢紊乱是脂肪肝发生的重要原因，而肥胖并不是不可缺少的原因5 。但基本可以确定肥胖、 2DM、高脂血症是老年脂肪肝的主要病因。目前由于脂肪肝缺乏特异的临床表现及血清学检查指标，肝活检成为其确诊的金标准，但因其具有创伤性，尤其是老年人耐受能力较弱，故而国内外都以 B 超检查作为首选的无创性诊断手段6 。其他影像学检查，如 CT 由于不受腹部和结肠等含气脏器的干扰，且能确认局灶性脂肪肝结构，因此对脂肪肝的诊断及其程度的判断优于 B 超，但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另外，磁共振及肝动脉造影主要用于超声及 CT 检查诊断困难者，特别是局3灶性脂肪肝难以与肝肿瘤鉴别7 。1.2 中医的认识 根据临床表现可将其归属于“癥瘕、积聚、肝痞、胁痛、痰浊、肥气、臌胀”等范畴，其病因多为过食肥甘厚味，或素体肥胖，或饮酒过度，或情志失调，或感受湿热疫毒，或久病体虚以及食积、气滞、疫气等。从而引起肝失疏泄，脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，肾精亏损，痰浊不化等；病理基础与痰、湿、瘀、积有关，病位在肝，与脾、肾等脏腑功能失调密切相关；大致有湿热蕴结、肝郁气滞、脾虚痰阻、瘀血内结、肝肾不足等证型。认为多由酒食不节、情志内伤所致，日久导致“瘀、痰、脂、食、气”五种积滞，从而形成脂肪肝。许氏8认为脂肪肝归属于中医的“痰症” ，其病因多为饮食不节，嗜食肥甘厚味或嗜酒成性，情志失调等。丰氏9认为多数患者形体肥胖，加上懈怠多卧，懒于运动，浊壅不行，使气血运行不畅，致肝郁脾虚、痰浊壅塞、气血瘀滞易形成脂肪肝。总之，老年脂肪肝病位在肝，与脾、肾、胆、胃有关，病机以本虚标实为主，本虚以脾肾虚为主，标实责之以气滞、痰湿、血瘀等。老年人脏腑功能日益衰退，因此病机多以“虚” 、“瘀”为主。陈氏10认为人到老年，肾气渐衰、脾失健运，水谷精微多化为湿浊，沉积于肝，肝失疏泄，造成肝脾失和、痰湿阻滞、气滞血瘀等病理改变。裴氏11认为年老体弱气血亏虚，脾胃失健肝木乘侮，运化无权聚湿生浊，正虚邪恋病程绵长，肝经受病气郁为先。42 治疗2.1 积极预防 从行为医学角度来对脂肪肝作探讨，则其显然属于生活习惯病12 ，因此早期诊断、除去病因、调节饮食、增加运动锻炼、加强对原发病的治疗实为预防和控制脂肪肝进展的重要措施。因此，严格的饮食控制(戒酒，合理搭配蛋白、脂肪和糖类)成为治疗脂肪肝的良方。2.2 西医治疗 由于脂肪肝发病机制尚未明确，而据此研发的西药仅能作为辅助治疗。目前应用于临床的有：（1）抗氧化剂如维生素 E、甜菜碱、还原型谷胱甘肽及其前体物质、熊去氧胆酸、水飞蓟素等；（2）趋铁疗法 (即通过定期静脉切开换血降低铁蛋白的浓度)；（3）脂肪细胞因子如瘦素，脂联素等；（4 ）改善胰岛素抵抗如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物等；（5）营养支持药物如 B 族维生素及氨基酸制剂等；（6）其他可能作用药物有乳酸杆菌、乳果糖、前列腺素 E 等1314 。对于是否应用降血脂药物目前仍有争议。通常认为不伴有高脂血症的非酒精性脂肪肝15 ，原则上不用降血脂药物，伴有高脂血症者在综合治疗的基础上可用降血脂药物，由于此类药物可能损害肝功能，所以必要时需联用保肝药物，密切观察肝功能。2.3 中药治疗 现阶段中药仍然是治疗脂肪肝主要的手段。辨5证分型方面，早在 1992 年中国中医药学会肝病委员会就制定了脂肪肝的相应标准，即湿热中阻，肝郁脾虚，肝肾阴虚和瘀血阻络四型，且经过临床统计发现以肝郁脾虚型患者较多，肝肾阴虚型和瘀血阻络型者较少16 。虽然有相应标准，但诸多医家在临床运用中，关于证型的相应论述中仍有出入。潘氏认为根据气顺则痰清，治血当先治气等原则，采用祛瘀化浊、消导行滞、疏理解郁之法，选用莪术、郁金、莱菔子、半夏、生山楂、厚朴、枳壳、泽泻、丹参、白蔻仁、虎杖、过路黄等药物作为基本方。气郁重者酌加柴胡、陈皮、香附；食积重者酌加陈皮、茯苓、枳实；脂积重者酌加木香槟榔丸加茵陈；痰湿重者酌加陈皮、茯苓、胆南星；瘀积重者酌加膈下逐瘀汤。陈氏7以降脂保肝汤治疗老年脂肪肝 34 例其中显效 16 例，有效 10 例，总有效率为 76.5%。裴氏10 以疏肝健脾法治疗老年脂肪肝 112 例，随机分为治疗组和对照组，每组 56 例治疗组口服疏肝健脾中药每日 1 剂，对照组口服多烯康胶囊、吉非罗齐胶囊等，疗程 3 个月，结果显示：治疗组：临床治愈16.07%，显效 53.57%，有效 21.43%，总有效率 91.07%，显著优于对照组。对于单味中草药抗脂肪肝的研究，总结 15 年来国内有关脂肪肝的 223 篇报道，临床经验选药出现频率最高的 4 味药为：山楂、泽泻、丹参、柴胡(75) ，其次为首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草(45)，再次为白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、莱菔子、荷叶(25)。63 展望综上所述，对于防治老年脂肪肝方面近年来取得了一定进展，对其发病机理、治法、用药方面都有了深入的认识，治疗也趋于多样化。西药存在不同程度的毒副作用，影响其长期服用，对于老年脂肪肝在控制其发展和肝纤维化方面受到限制。中药虽然疗效明显，但也存在不少问题：辨证分型、诊断及疗效评定标准各不相同。有必要进一步完善统一，且缺乏对老年脂肪肝病机特点的研究；对于治疗机制的探讨及临床治疗多限于单纯降脂方面，抗脂肪肝研究较少，尚需进一步探索局部与整体、原发病与继发病以及老年脂肪肝多伴有并发症的关系等问题；从中医发病机制角度的研究不够深入，大量的研究报道多以简单的重复验证为主，缺乏对痰湿、瘀、虚、郁主要病理因素的实质及其在脂肪肝形成和进展中的作用和相互联系的深入研究。【参考文献】1 胡义扬脂肪肝的中医药治疗 一个值得深入研究的课题J 中西医结合肝病杂志，2001，11(3)：129130.2 陈海英 .老年脂肪肝的临床特点及相关危险因素J.中国老年学杂志，2004，24（12）：11461147.73 陈海英，陈其奎，李楚强，等老年脂肪肝的临床特点及相关危险因素J 中国老年学杂志，2004，24(12)：11461147 4 胡昌武，蒋培新，马相奇，等老年脂肪肝的病因分析J 实用老年医学，1999，13(1)：30.5 陈卫星，虞朝辉，厉有名，等非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗及糖代谢异常的关系J 中华肝脏病杂志，2000，8(2)：77.6 范建高肝活检在脂肪肝诊断中的作用 J 中华肝脏病杂志，2000，8 ：116.7 陈建国.脂肪肝的研究近况J.中医药导报，2005，11 （ 5）：8385.8 许钰波护肝降脂胶囊治疗脂肪肝 300 例J 中医研究，1998，11(5)：169 丰长江菏叶祛脂汤治疗脂肪肝 36 例J 中西医结合肝病杂志，2002，12(1)：47810裴道灵.舒肝健脾法治疗老年脂肪肝临床观察J . 四川中医，2001，19 （ 6）：2829.11松崎松平脂肪肝作为生活习惯病背景的现状和问题J 日本医学介绍，2001，22(5)：226.12张桂灵，石小枫，刘杞非酒精性脂肪肝的药物治疗现状J 现代医药卫生，2004，20(23) ：25192521.13李俊峰，杨冬华非酒精性脂肪性肝病的药物治疗J 临床荟萃，2004，19(22) ：13041306.14于艳秋.前列腺素 E1 治疗老年脂肪肝疗效观察J.实用老年病学，2000，14（2）：9293.15王江河脂肪肝的中医辨证分析 J 中国中西医结合杂志，1999，19(4)：245.16叶放，赵文霞中医对非酒精性脂肪肝的研究现状J. 中国中西医结合消化杂志，2003，11(1)：6061.