急性肝功能衰竭 hepatic insufficiency 重症医学科 1 定义 ALF 由于药物 感染等各种因素导致的急性肝细胞坏 死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征 美国肝脏疾病协会 AASLD 预先不存在肝硬化的患 者出现凝血异常 通常INR 1 5 不同程度的意识改 变 肝性脑病 并且疾病持续时间少于26周 2 病因 噬肝 病毒感染 肝损药物 抗结核药物 四环素 对乙酰 氨 基酚 非甾体抗炎药等 毒物中毒 毒蕈 四氯化碳 磷 代谢异常 肝豆状核变性 妊娠期脂肪肝 急性缺血性损害 休克 心梗 急性心衰 血管因素 门静脉栓塞 Budd Chiari综合征 其他 重症感染 转移性肝癌 自免肝 3 分类 1986年Bernuan 肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭 最近 Grady等 超急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭 4 临床表现 早期 恶心 呕吐 腹痛 脱水等 缺乏特异性 随后 黄疸 凝血功能障碍 酸中毒或碱中毒 低血糖 和昏迷 特征 意识障碍 凝血酶原时间 PT 延长 5 一 代谢障碍 1 糖代谢 低血糖 暴发性肝炎时常见 机制 1 大量肝C坏死 肝内糖原储备 肝C内质网上葡萄糖 6 磷酸 酶破坏 肝糖原不能水解 2 胰岛素灭活减少 高胰岛素血症 6 2 蛋白质代谢 低白 高球蛋白血症 1 白蛋白 有效肝C总数 和肝C代谢的障碍 白蛋白合成 白蛋白 腹水形成 2 血浆 球蛋白 枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞 球蛋白 血浆白蛋白 球蛋白 白 球蛋白 比值下降或倒置 7 3 脂类代谢 游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝 胆固醇酯化减少 4 电解质平衡紊乱 低钾 食欲不振 胃肠功能紊乱 醛固酮灭活减少 低钠 水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因 病情 危重 细胞低渗性低钠血症 脑C水肿 8 二 胆汁分泌和排泄障碍 黄疸 一 高胆红素血症 临床表现 黄疸 二 肝细胞内胆汁淤积症 9 3 对机体的影响 1 胆汁积聚过多 肝细胞变性 坏死 胆盐可 激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化 2 胆汁不能排出肠腔 it 吸收障碍 凝 血因子 出血倾向 3 肠内胆盐缺乏 内毒素吸收 肠源性内毒 素血症 4 血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过 缓 5 胆汁酸有毒扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活 性 神经系统的抑制症状 10 三 凝血与纤维蛋白溶解障碍 1 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起 到重要作用 1 肝几乎合成全部的凝血因子 2 清除活化的凝血因子 3 制造纤溶酶原 4 制造抗纤溶酶 5 清除循环中的纤溶酶原激活物 11 2 凝血功能障碍 易发生出血倾向 1 凝血因子合成 2 凝血因子消耗 DIC 3 循环中抗凝物质 肝素 FDP 4 易发生原发性纤维蛋白溶解 5 血小板破坏 与功能异常 脾功能亢进 12 四 免疫功能障碍 细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重肝病时 肝合成补体不足 细菌的调 理性作用减弱 血浆纤维连接蛋白严重缺乏 枯否细胞吞 噬功能严重受损 易感染 常见 菌血症 细菌性心内膜炎 尿道感 染和自发性细菌性腹膜炎等 13 五 生物转化功能障碍 1 药物代谢障碍 1 药物半衰期延长 2 肝血流改变使药物或毒物代谢异常 分 流 3 药物与白蛋白减少 结合性药物 药 物毒性副作用 毒物的解毒障碍 激素的灭活减弱 胰岛素 雌激素 皮质醇 醛固酮 ADH 14 肝性脑病分级 主要症状存活率 精神活动迟钝 性格行为改变 意识恍惚70 定向力障碍 行为失常 精神错乱 欣快 或嗜睡 可能有 扑翼样震颤 60 明细意识不清 语无伦次 嗜睡但是外界声音能唤醒40 IV昏迷 对疼痛刺激无反应 去皮质状态或去大脑僵直20 15 肝性脑病发病机制 一 氨中毒学说 氨生成过多 清除不足 16 肝性脑病发病机制 二 假性神经递质学说 三 血浆氨基酸失衡学说 四 GABA学说 17 急性肝功能衰竭的诊断 如果凝血酶原时间延长4 6秒或更多 INR 1 5 并伴随神志改变 则可考虑诊断急性肝功能 衰竭 1 病史采集 药物 毒物暴露及病毒感染危 险因素 2 体格检查 评估意识状态并注意是否有慢 性肝病体征 多数有黄疸部分右上腹触痛 3 实验室检查 凝血 常规生化 特别是血 糖 动脉血气 对乙酰氨基酚浓度 肝炎标志 物 Wilson病指标及自身抗体 妊娠试验 血 氨 18 急性肝功能衰竭患者预后的评 估 迄今为止 可改善急性肝功能衰竭患者预后的唯 一治疗方法是肝移植手术 19 肝性脑病颅内压增高的防治 脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危 险的并发症 发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命 IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到25 75 20 肝性脑病颅内压增高的防治 1 度肝性脑病的治疗 如进展为 度肝性脑病应 转入ICU 行头颅CT除外颅内出血 尽量避免使用镇静剂 如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物 2 IV度肝性脑病的治疗 头部抬高30度 并进行 气管插管以维持气道通畅 若需要用镇静剂 可考虑给 予小剂量异丙酚 可减低脑血流量 吸痰时可气道滴入 利多卡因 3 应用乳果糖 血氨增高与脑水肿有关 可肠内使用 乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重 4 控制癫痫发作 应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓 类药物 预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响 不推荐预防使用 21 肝性脑病颅内压增高的防治 当出现去大脑状态 瞳孔异常等 提示颅内压升高 应 按脑水肿处理 如使用甘露醇 过度通气等 22 急性肝功能衰竭的常规治疗 急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰 竭 除中毒引起者可用解毒药外 其余情况均无特效疗 法 治疗目标是生命支持 期望肝功能恢复或有条件时 进行肝移植 23 急性肝功能衰竭的常规治疗 1 一般措施 精神状态 血压 尿量等 2 肝性脑病和脑水肿 3 感染 可预防性使用抗生素和抗真菌药物 密切监 测感染的发生 4 凝血功能障碍 预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预 后 在明显出血 准备外科手术或侵入性操作或凝血严 重紊乱 INR 7 时才用 血小板 10 109 L时需要输血 小板 5 预防消化道出血 质子泵抑制剂 H2受体阻断剂 等 24 急性肝功能衰竭的常规治疗 6 血液动力学紊乱和肾功能衰竭 病理生理 类似肝硬化肝肾综合征 入院早期可能存在血管 内容量不足需要液体复苏 通常还会伴有血管阻 力下降 液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺 动脉漂浮导管指导治疗 液体复苏以胶体为主 如白蛋白 适当补充葡萄糖维持血糖 充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血 管活性药物 保证肾脏灌注 避免使用肾损药物 如需透析 应优先 选择持续性肾脏替代治疗 血管加压素能有效治 疗肝硬化肝肾综合征 但由于可能加重颅内高压 不推荐用于急性肝功能衰竭 25 急性肝功能衰竭的常规治疗 7 代谢紊乱 定时监测血糖 酸碱 电解质等并即时 纠正 8 营养支持 应早期给予肠内营养 不应该严格限制 蛋白摄入 蛋白60g 天 26 急性肝功能衰竭的其他治疗 1 肝脏移植 2 人工肝支持系统 ALSS 1 非生物人工肝支持系统 血液滤过 血液透析 血液 灌流 血浆置换 分子吸附再循环系统 MARS 等 2 生物人工肝支持系统 27 参考文献 1 O Grady JG Alexander GJM Hayllar KM et al Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure Gastroenterology 1989 97 439 455 2 Bailey B Amre DK Gaudreault P Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning A systematic review and meta analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation Crit Care Med 2003 31 299 305 28 29