1关于中、西医对股骨头坏死的认识和治疗方法的整理摘要：目的：在中医基础理论的指导下，对股骨头坏死患者进行辨证施护。方法：归纳总结出骨头坏死的中医辩证论治。结论：辨证从整体出发, 处方用药, 灵活加减, 可获满意疗效。股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是一种严重的致残性疾病，如何改善股骨头的血液循环，阻止骨质继续坏死，促进骨再生，恢复骨结构以及如何预防股骨头坏死的发生已成为人们关注的热点。目前中医对本病的治疗有了一定的共识并取得了一定疗效，本文主要对近年来关于本病中医辨证与治疗的一些进展归纳如下。关键词：股骨头坏死；中医辩证；中医治疗；综述股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是指由于不同原因使股骨头发生部分或完全性缺血，导致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死的病理过程 1。是临床常见的骨科疑难疾病。由于该病中后期股骨头坏死塌陷，造成的髋关节功能障碍较为严重，手术治疗存在一定的适应症，然不宜采取手术治疗的患者依然为数不少，而且手术治疗的远期效果不尽如人意 2，所以在股骨头坏死的发病机制尚不明确的情况下，中医药防治股骨头坏死的研究受到广泛关注。中医药在拥有大量临床实践和丰富诊疗经验的基础上，开展了一系列关于股骨头坏死的理论和临床研究，取得了重大进展。现就多年来的研究进展综述如下。1与股骨头坏死相似的中医病名灵枢刺节真邪篇中云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著。寒胜其热，则骨疼肉枯。热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”这里骨蚀分为寒热，属寒者与现代医学股骨头缺血性坏死较为相似。脾胃论也指出：“脾病则下流于肾，则肾乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履也。”素问长刺节论篇云：“ 病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名骨痹。”痹乃闭也，骨痹即指骨内气血闭塞而不通。素问痿论曰“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”此处骨痿所描述的症状与股骨头坏死比较相近。刘伯龄等 3依圣济总录诸痹门中所述的“肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，证内症寒也”，认为该病发病部位在髋部，病属“髋骨痹”，痹为闭而不通之意，“不通则痛”。2病因病机祖国医学典籍中虽无股骨头坏死这一病名的直接记载，但根据其发病部位、病因病机及证候特点，袁浩 4依据灵枢经刺节真邪篇中的“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀”和素问痿论篇中的“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”的描述，将其归属于“骨蚀”、2“骨痿”的范畴。孙成榆 5依据灵枢经刺节真邪篇中“虚邪之中也，洒淅动形，起毫毛而动腠理，其入深，内搏与骨则为骨蚀”，以及医林改错中的“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停而瘀”将该病归为“骨蚀”、“骨痹”范畴。刘伯龄等 3依据圣济总录中所描述的“肾脂不长则髓涸，而气不行，骨内痹，其证内寒也”，认为该病属“髋骨痹”。早期坏死以气血不畅、瘀血为基本病机，此时病情较轻，属骨痹、髋骨痹；坏死中期髓减骨枯、筋骨萎软，多有骨痿的表现；坏死晚期有股骨头塌陷、缺如等表现，此时病情较重，属骨蚀。病因病机为先天不足、后天失养，外伤、嗜酒、药物滥用等均可导致股骨头坏死的发生。袁浩 6认为，其主要与肾气亏虚，气滞血瘀；肾阳亏虚，脉络瘀阻；湿热浸淫有关。许建安 7认为，股骨头缺血坏死多为虚滞并存，气虚邪恋，湿化受阻而成痰，血行无力而致瘀，经络阻滞，痰湿聚积不化而发病，久病则气虚肾亏。孙成榆 5将其发病机制归纳为两类：肾阴不足，精髓亏乏，髓减骨枯，肾阳不足，温煦失职，气血不达髓骨，骨失温养；或外力所伤，骨断筋损，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失所养，均可导致该病，认为其病机关键是气血不畅，瘀血内阻，血脉不通，瘀血不去，新血不生，骨缺血失养而发病。郝贵华 8认为是由于先天肾气不足加之后天创伤劳损及感受外邪所致。因肾主骨生髓，肾阳亏虚，不能温养精髓，肾气不足，无力推动气血运行。复因外伤或感受风寒湿邪，痹阻经络，气血运行不畅，气滞血瘀骨枯髓减，股骨头失养，发生缺血坏死。丁锷 9认为，该病其病机可概括为两点：一是血瘀，一是肾虚。不论什么原因引起的股骨头坏死，其病机核心是瘀血阻络，筋骨失养，血瘀证贯穿疾病的全过程。王进等 10依据中医学藏象学说，提出从心论治，以五脏为纲调理脏腑，令血气调达、络通阳和，促进骨骼之血液循环和有效供血是防治股骨头缺血性坏死的关键。综合以上各医家对该病发病原因的认识，股骨头坏死发病机制可以归纳为：肝肾亏虚为其本，血瘀痰阻为其标，为本虚标实之证。血行脉中，主濡润，亦靠肾精之补充，赖肾气之推动，若肾虚精亏气化失常，则充髓生骨能力不足，推动血行能力降低，以致髓枯骨痿， 血行迟缓而瘀滞，股骨头失去气血温煦与濡养而坏死，成为股骨头坏死的内在根源。现代医学认为，股骨头坏死发病机制包括脂肪栓塞学说、骨质疏松学说、细胞毒作用学说、血管内凝血学说等，均与祖国医学认识有共同之处，从微观角度揭示了中医对股骨头坏死发病机理的认识。但是，股骨头坏死的发病机制是复杂的，每一学说都可以解释部分发病机制，不能对所有病理变化给出合理解释。股骨头坏死治疗的理想目标是保留自身髋关节，即保髋治疗。然而，实现这个目标非常困难，仍然没有找到有效的治疗手段和药物。X 线片、CT、 MRI 、ECT 对股骨头坏死的诊断有什么帮助？ 发表者：庄至坤 X 线片检查是最常用、最基本的诊断方法，由于股骨头为球形结构，因此通常要求拍摄双髋正蛙位片，对于有经验的医生来说，一张清晰的 X 线片可以提供很多信息，如坏死的病理阶段、范围大小、部位、有无塌陷、塌陷程度、范围、3软骨的状态、头臼关系等，而动态 X 线片还可以提示坏死的转归，判断治疗效果。缺点是对于早期坏死的敏感性不如 MRI 、ECT 与 CT。诊断股骨头坏死的基本方法是 X 线平片，常规要折摄骨盆正位和蛙式位片。在 X 线片上股骨头坏死早期骨质正常或仅见骨小梁模糊和散在骨质疏松，病情进一步发展可见局部囊性变，骨纹理稀疏，骨小梁中断紊乱或见小块骨密度增高的死骨块。之后见股骨头中心大块密度增高阴影，坏死范围小于全股骨头中心大块密度增高阴影，坏死范围小于全股骨头的 1/3 为局部坏死，大于 1/3 小于 2/3 为大部分坏死，大于 2/3 以上者为全头坏死。若见关节软骨下呈线形透亮区，称新月征，是软骨下骨小梁坏死吸收的表现。继之关节面局部塌陷或大部塌陷，髋臼缘下之关节面形成明显阶梯状。股骨头内外侧出现密度较高的侧壁，头中央密度降低，从而形成一种雪杯征，少数患者出现单壁现象而另一侧壁缺如，也可能出现内侧壁基底断裂，外侧壁变薄或消失，严重者全股骨头或向内侧倾倒滑移。而后股骨头内外缘不骨赘形成，髋臼处缘有增生，股骨头外侧壁增厚，密度增高。股骨头变宽，形成鸟嘴状，但臼头包容尚好，关节间隙变窄，后期关节间隙消失，髋臼指数增大，出现股骨头圆周中心与髋臼圆周中心不一致现象。股骨头中心外移，Shenton 线中断，关节出现关脱位状。通过 X 线检查可以很清楚的观察到股骨头的病变：0 期（前放射线期）此期约有 50的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X 线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。此期 CT 和磁共振(MRI)可较早期发现。期（坏死形成，头变扁前期）临床症状明显，且较期加重。X光片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。期（移行期）临床症状继续加重。X 光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在 2mm 以内，关节间隙轻度变窄。期（塌陷期）临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X 光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于 2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。期（骨关节炎期）临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关4节活动范围严重受限。X 光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。上述内容为我们从五个时期介绍了股骨头坏死的 X 线表现，在这五个时期患者会体现出不同的股骨头坏死症状，而不同的症状表现了患者的身体状况，根据 X 线的检查结果我们可以进行合适的治疗。股骨头坏死初期：髋关节间隙开始变宽，以关节中下为主，主要因关节软骨增宽，股骨头外移所致，早期股骨头在外移 2mm 以内，晚期可达 5mm，一般认为是关节旁及关节内软组织充血所致，可以逆转。股骨头坏死中期：股骨头成台阶状变化，基底出现双皮质特征，其中台阶征及双边征是 X 线判断股骨头塌陷的早期征象,随后股骨头广泛脱位和碎解,其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton 线不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。股骨头坏死晚期：骨小梁结构基本消失，股骨头明显变形，内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,使下肢变短。广州中医药大学第一附属医院骨科何伟磁共振（MRI）是目前诊断股骨头坏死灵敏度和准确性最高的一种方法，被认为是诊断的“金标准”。它不但可以发现早期的、甚至患者自己没有症状的股骨头坏死，还可以更准确地判断坏死的范围、坏死后修复状况，以及反映许多5X 片上表现不出的改变，如骨髓有无水肿、关节腔有无积液等。此外 MRI 由于没有 X 线辐射，对人体基本上可以认为是无创检查。缺点是价格相对于 X 线片要昂贵些，体内存在金属物时也不适宜做该项检查。CT 可以从不同角度立体地显示股骨头以及髋关节的结构，比普通 X片的精确性大为提高。CT 对于骨尤为敏感，即使 股骨头坏死发生极轻微的塌陷也可以及时发现，因此 CT 可以认为是发现股骨头早期塌陷的“利器” 。 CT 检查有助于股骨头坏死的诊断 CT 是经过计算机处理的 X 线检查方法，用于股骨头坏死检查，提高了对股骨头坏死的早期诊断率。通过 CT 检查可获得高分辨及确切的轴位断层图形，有助于股骨头病变进一步取得精确的诊断。CT 检查的优势：可显示常规 X 线不能检查出的病变，它在显示骨坏死区内增生、硬化、碎裂和囊性变等，比常规 X 线更为清晰，即能从立体形态上对病灶进行定位，对治疗方案有指导意义。CT 发现股骨头坏死早于X 线平片，即使在坏死早期，股骨头完整无碎裂或有轻微的碎裂，星芒结构就已发生扭曲。下面来了解下股骨头坏死的 CT 分期：期：正常表现。期：星芒征改变，骨小梁有扭曲变形。并有点样硬化改变，股骨头关节面有小的囊变区。6期：骨小梁变形加剧，出现大的囊肿样改变区，多发生于关节面负重区，关节边缘出现骨质增生硬化，软骨下骨塌陷，股骨头变扁，髋臼周围出现骨质增生改变。期：股骨头内骨小梁结构消失，只有大小不等的囊状破碎区，边沿有明显硬化带，部分骨结构有增生硬化，软骨下骨塌陷，股骨头变扁，髋臼周围出现骨质增生改变。期：死骨裂解，关节面硬化，股骨头内出现高密度致密影，头、颈部皮质增厚，髋臼亦有广泛增生和囊变，股骨头可能出现脱位，关节间隙变窄提示继发骨关节病。同位素或核素扫描（ECT）通过探查人体内不同组织放射性元素聚集程度的不同，判断血液循环的改变。在典型股骨头坏死的 ECT 中可以发现股骨头部放射性元素聚集减少，说明股骨头的血液供应减少。虽然 ECT 诊断股骨头坏死的敏感性不如 MRI，但当体内有金属物存在不适宜做 MRI 检查，或者了解全身多发早期坏死时，ECT 能体现出特殊的价值。3股骨头坏死的辨证分型随着中医现代化的进展，股骨头坏死中医辨证分型客观化逐渐为人们所重视，近年来有很多文献报道了相关内容。马素英