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YBC模式标准YBC创业基金申请表【此表由申请人填写】创业办公室填写申请编号: 审核意见: 填表说明:1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年,请填写此表;2、我们对填写内容将严格保密,请申请人如实填写;3、填写此表有任何疑问,请登录官方网站查询:www.ybc.org.cn;4、对于多重选择,请在正确的答案框内打“”; 5、如果若干人合伙创业,则由核心申请人填写,随附合伙人情况及股份比例;6、请将填写后的申请表通过网站提交,或下载此表,填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室(目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理);7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书,我们将派工作人员与你保持联系;8、该表中,联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人,需要信誉度良好,并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有,请在表格中填写“无”。粘贴申请人近期免冠一寸照片个人资料版权所有 第- 2 -页 共111页姓 名: 性 别: 民 族: 出生年月: 户籍所在地: 身份证号: 婚姻状况: o 未 婚 o 已 婚常住地址: 家庭地址: 邮政编码: 家庭电话: 手 机: 传 真: 电子邮箱: 直系亲属姓名及关系: 身份证号: 电 话: 地 址: 邮政编码: 你如何得知我们的公益项目? 有创业点子吗? o 有 o 无有创业项目吗? o 有 o 无如果有,请说明:拟创业项目的行业 三年内,企业将提供的岗位数 创办企业的省市 项目启动/运行所需资金 自有资金: 筹借资金: 是否有过创业经历 o 是 o 否 YBC模式标准机会平等我们实行机会平等的政策,为了这一政策的有效性,我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 是 否(注:残障还包括“隐形残障”,比如哮喘、癫痫以及精神病等)犯罪记录 有 无自有车辆资料 有 无车牌号码: 品 牌 车辆登记日期: 若该车通过分期付款购入,请说明总贷款额为 ,月还款 ,还款终止时间为 年 月。房产情况o 单位分配 o 自购无贷款房 o 自购有贷款房若该房通过分期付款购入,请说明总贷款额为 ,月还款 ,还款终止时间为 年 月。o 租房,月租金 o 其他 目前工作状态o 全 职,单位及职务: o 兼 职,单位及职务: o 无工作,时间 个月,原因 工作经历(最近两份主要工作)工作单位 工作单位 工作职务 工作职务 工作年限 工作年限 教育背景最高学历 学校和专业 其他资格认证 有 无 如果有,请列出证书及级别: 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否 如果是,请说明何时何地接受过何种培训或咨询: 创业项目(点子)项目(企业)名称: 有关项目的简述: 创业形式 个体经营 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 是 否 如果是,请给出地址及面积 企业银行帐户 有 无 开户行: 户 名: 帐 号: 开户行地址及邮编: 财务信息创办企业所需资金 资金来源 数 目 在申请 获得申请自己的积蓄(包括家庭/朋友的支持) 银行贷款 是 是 地方政府补助 是 是 现有设备的价值 其他资金来源 是 是 请说明是何种资金来源: 希望从我们的项目获得多少资金: 对我们提供的扶持资金有何用途: 是否向其他机构申请过资金支持 是 否 如果是,请说明何时向何种机构申请过,申请结果如何: 之前是否申请过我们的项目资助 是 否 如果是,请说明
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