年月日 个人编 姓名 出 生 联系电话 身份证号婚姻状况 已婚 未婚 家庭常住地址 市 文化程度 职业 工种 失业原因 注 1 此表 由申领人员填 2 核 定领取失业保险 社保经办 机构 3 此表 一式两份 社保 失业保险金标准为 元 月 年 月至 年 月 年 月 个月 医疗补助金标准为 元 月 核 定 领 取 失 业 保 险 金 期 限 及 标 准 缴费起止时间累计缴费年限享受待遇期限领取起始时间发放标准 与本人关系工作或学习单位备注 家庭状况 姓名性别出生年月 原单位名称 终止合同 解除合同 开除 除名 辞退 其他 高级技师 技师 高级工 中级工 初级工 其他 失业时间 职业资格等级 失 业 保 险 金 申 领 登 记 表 民族 常住地社区名称 博士 硕士 本科 大专 高中 中专 技校 初中及以下 性别 章 求 职 登 记 年 月 日 该失业人员已到我人力 资源市场办理了求职登记手 续 章 特此证明 失 业 登 记 年 月 日 该失业人员已到我社区服 务站办理了失业登记手续 特此证明 双面打印