类风湿性关节炎 主讲 清新 1 基本概述 类风湿性关节炎 rheumatoidarthritis 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性 系统性 自身免疫性疾病早期症状 在出现明显症状前可有数周的低热 少数患者可有高热 乏力 全身不适 体重下降等症状 以后逐渐出现典型关节症状 2 类风湿性关节炎主要临床表现 一 全身表现在明显的关节症状前多有一段乏力 全身不适 发热 食欲不振 手足发冷等全身症状 二 关节表现主要侵犯小关节 尤其是手关节 其次是膝 踝 肘 肩等关节 1 晨僵早晨起床后病变关节感觉僵硬 称为晨僵 如胶粘着样的感觉 有95 以上患者出现晨僵 2 痛与压痛关节痛往往是最早的症状 最常出现的是腕 掌指关节 近端指间关节 其次是足趾 膝 踝 肘 肩等关节 多呈对称性 持续性时轻时重 疼痛的关节伴有压痛 受累关节的皮肤出现褐色色素沉着 3 类风湿性关节炎主要临床表现 3 关节肿因炎症引起 多呈对称性 4 关节畸形见于较晚期患者 最为常见的是腕和肘关节强直 掌指关节的半脱位 手指向尺侧偏斜呈天鹅颈样及纽扣花样表现 重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能 只是生活不能自理 三 关节外表现类风湿结节是本病较特异的皮肤表现 另外还有虹膜炎 结膜炎及脉络膜炎 肺部可有胸膜炎 胸腔积液 心脏损害有心包炎 神经系统有周围神经病变 4 病因 细菌因素病毒因素 RA与病毒有关 特别是EB病毒性激素 研究表明RA发病率男女之比为1 2 4 妊娠期病情减轻 服避孕药的女性发病减少 动物模型显示LEW n雌鼠对关节炎的敏感性高 雄性发病率低 雄鼠经阉割或用 雌二醇处理后 其发生关节炎的情况与雌鼠一样 说明性激素在RA发病中起一定作用 5 诱因 寒冷潮湿疲劳营养不良创伤精神因素 6 临床诊断 1 晨僵 2 至少一个关节活动时疼痛或有压痛 3 至少一个关节肿胀 软组织肥厚或积液而非骨质增生 为医生所看到 4 至少另一个关节肿胀 为医生所看到 两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月 7 临床诊断 5 对称性关节肿胀 为医生所看到 同时侵犯机体两侧的同一个关节 如果侵犯近侧指间关节 掌指关节或趾关节时不需要完全对称 远侧指间关节的累及不能满足此项标准 6 骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节 为医生所看到 7 标准的X线片所见 除骨质增生外 必须有受累关节附近的骨质疏松存在 8 类风湿因子阳性 8 临床诊断 9 滑膜液中粘蛋白凝固不佳 10 具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多 明显的绒毛增生 表层滑膜细胞增生及呈栅栏状 明显的慢性炎细胞 主要为淋巴细胞和浆细胞 浸润及形成淋巴结的趋势 表层或间质内致密的纤维素沉积 灶性坏死 11 皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶 围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润 9 并发症 一 肺炎 由于免疫能力下降 遭受细菌感染 患者常合并肺炎 二 泌尿系统感染 风湿性关节炎患者若日常生活不注意 或者患感冒后 常容易发生泌尿系感染 三 柯兴氏综合征 患者若用激素时间过长 常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征 常见症状主要有满月脸 水牛背 体重增加等 10 并发症 四 口腔溃疡 风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡 此外还可出现恶心呕吐 厌食 皮疹 味觉消失等不良反应 五 传染病 患者由于患此病的时间太久 自身免疫功能下降 当社会上流行某些传染病时 比正常人更易受到传染 六 病情严重者 可出现畸形位骨性强直 甚至关节脱位 11 治疗 一般疗法发热关节肿痛 全身症状者应卧床休息 至症状基本消失为止 待病情改善两周后应逐渐增加活动 以免过久的卧床导致关节废用 甚至促进关节强直 饮食中蛋白质和各种维生素要充足 贫血显著者可予小量输血 如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下 尽早摘除 12 治疗 外敷治疗中医对于关节炎病理病机的认识已经有几千年之久 治疗经验丰富治疗经验丰富 中药外敷 针灸充分吸取历代中医大家用药之经验 针对关节炎外在病邪 内在体虚同时治疗 可以取得较好的效果 13 治疗 药物治疗 非甾体类抗炎药 NSAIDS 水杨酸制剂 吲哚美辛 丙酸衍生物 灭酸类药物 口服金制剂金诺芬 Auranofin 3 青霉胺4 氯喹有一定抗风湿作用 但显效甚慢 6 免疫抑制剂适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者 停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤 每次50mg 每日2 3次 环磷酰胺每次50mg 每日2次 7 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对关节肿痛 控制炎症 消炎止痛作用迅速 但效果不持久 对病因和发病机理毫无影响 一旦停药短期仙即复发 对RF 血沉和贫血也无改善 长期应用可导致严重副作用 8 雷公藤经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效 有非甾类抗炎作用 又有免疫抑制或细胞毒作用 可以改善症状 使血沉和RF效价降低 雷公藤多甙60mg d 1 4周可出现临床效果 副作用有女性月经不调及停经 男性精子数量减少 皮疹 白细胞和血小板减少 腹痛腹泻等 停药后可消除 9 其它治疗胸腺素 血浆去除疗法等尚待探索 14 治疗 理疗采用ZZ 2锦兴牌紫外线治疗仪照射可治愈 目的在于用热疗以增加局部血液循环 使肌肉松弛 达到消炎 去肿和镇痛作用 同时采用锻炼以保持和增进关节功能 理疗方法有下列数种 热水袋 热浴 蜡浴 红外线等 理疗后同时配已按摩 以改进局部循环 松弛肌肉痉挛 锻炼的目的是保存关节的活动功能 加强肌肉的力量和耐力 在急性期症状缓解消退后 只要患者可以耐受 便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动 15 治疗 外科治疗以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例 目前对仅有1 2个关节受损较重 经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术 后期病变静止 关节有明显畸形病例可行截骨矫正术 关节强直或破坏可作关节成形术 人工关节置换术 负重关节可作关节融合术等 一般说来早期即予积极的综合性治疗 恢复大多较好 起病急的优于起病缓者 男性较女性为好 仅累及少数关节而全身症状轻微者 或累及关节不属对称分布者 往往病程短暂 约有10 20 患者因治疗不及时而成残废 本病不直接引起死亡 但严重晚期病例可死于继发感染 16 治疗 替代疗法20世纪90年代开始 在针对类风湿的各种疗法当中 利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉恢复关节内部机能的替代疗法逐渐受到世界瞩目 并在以欧 美 日为代表的许多发达国家中开始用于临床 取得了临床上抑制类风湿因子 关节再生的临床验证 更重要的是 它是纯天然的 不含激素 没有毒副作用 这也是它在发达国家中倍受推崇的另一个原因 作为类风湿的前瞻性研究 为人们彻底克服类风湿性关节炎带来了全新的希望 在全世界范围内形成了代替疗法的巨大潮流 但因为选材困难 加工讲究 可能价格稍微昂贵一些 17 治疗 中医治疗传统中医治疗关节炎类疾病数千年之经验与优势 针对关节炎病理病机之特点 对症下药 采用活血 化瘀 通络 内服外敷 针灸等综合治疗养亦是其治疗关节炎的特色 18 类风湿性关节炎的预防措施 1 加强锻炼 增强身体素质经常参加体育锻炼或生产劳动 如保健体操 练气功 太极拳 做广播体操 散步等 凡是能坚持体育锻炼的人 身体就强壮 抗病能力就强 很少患病 抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多 内经 说过的 正气存内 邪不可干 邪之所凑 其气必虚 正是这个道理 2 避免受风 受潮 受寒大部分患者发病前或疾病复发前都有受凉 受潮等病史 提出了这些因素在本病的发生发展过程中起着重要作用 春季雨水较多 是 百病好发 之际 也是类风湿性关节炎的好发季节 要防止受寒 淋雨和受潮 关节处要注意保暖 不穿湿衣 湿鞋 湿袜等 夏季不要贪凉 空调不能直吹 不要暴饮冷饮等 秋冬季节要防止受风寒侵袭 注意保暖是最重要的 19 类风湿性关节炎的预防措施 3 注意劳逸结合要劳逸结合 活动与休息要适度 过于疲劳 人的免疫力也会随之下降 容易引发一些疾病 4 保持精神愉快疾病的发生与发展与人的精神活动状态有密切的关系 保持精神愉快也是预防类风湿关节炎的一个方面 遇事要注意不可过于激动或长期闷闷不乐 要善于节制不良情绪 努力学习 积极工作 心胸开阔 生活愉快 进而使身体健康 要记住 正气存内 邪不可干 保持正常的心理状态 对维持机体的正常免疫功能是重要的 20 类风湿性关节炎的预防措施 5 预防和控制感染实验研究表明细菌或病毒的感染可能是诱发类风湿关节炎的发病因素之一 有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎 咽喉炎 鼻窦炎 慢性胆囊炎 龋齿等感染性疾病之后而发病的 所以 预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的 21 类风湿性关节炎的预防措施 外敷疗法外敷疗法 本法是将药物局部或穴位外敷 有促进局部血液循环 散寒祛湿 消肿止痛的作用 如 石蒜 生姜 葱适量捣烂 外敷患处 适用于关节疼痛 怕风畏寒者 22 类风湿性关节炎的预防措施 饮食疗法饮食疗法是指利用食物进行预防和治疗疾病的方法 要少食牛奶 羊奶等奶类和花生 巧克力 小米 干酪 奶糖等含酪氨酸 苯丙氨酸和色氨酸的食物 因其能产生致关节炎的介质前列腺素 白三烯 酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等 易致过敏而引起关节炎加重 复发或恶化 少食肥肉 高动物脂肪和高胆固醇食物 因其产生的酮体 酸类 花生四烯酸代谢产物和炎症介质等 可抑制T淋巴细胞功能 易引起和加重关节疼痛 肿胀 骨质脱钙疏松与关节破坏 少食甜食 因其糖类易致过敏 可加重关节滑膜炎的发展 易引起关节肿胀和疼痛加重 少饮酒和咖啡 茶等饮料 注意避免被动吸烟 因其都可加剧关节炎恶化 可适量多食动物血 蛋 鱼 虾 豆类制品 土豆 牛肉 鸡肉及牛 腱子 肉等富含组氨酸 精氨酸 核酸和胶原的食物等 23 类风湿性关节病病人的心理指导 1 风湿病患者要学习有关风湿病方面的知识 了解本病的特点 树立与疾病长期斗争的理念 24 类风湿性关节病病人注意要点 2 患者要养成科学的生活习惯和卫生习惯 积极预防各种诱发因素 1 积极治疗并根治感染病灶 避免诱发类风湿性关节炎 这些感染包括 细菌 病毒等引起的咽炎 扁桃体炎 胆囊炎 结核等 2 注意气候因素的影响 90 的风湿病患者对气候变化敏感 患者要在交节换季或天气变化时加强自我防护 注意保暖 25 类风湿性关节病病人注意要点 3 避免进食影响机体免疫功能稳定的食物 如虾 蟹等海鲜食品 在类风湿发作时 忌食辛辣刺激食物 对于因服用止痛药造成消化道损伤的患者要对症治疗 4 要保证充足的睡眠 因睡眠中可以使受损的关节得到修复 所以如因疼痛而失眠者应合理选用止痛镇静药 保证休息好 5 类风湿患者因骨质受破坏 会有骨骼脱钙或骨质疏松现象 所以要补充钙剂及维生素D 26 类风湿性关节炎 谢谢 27 2020 3 27 28