糖尿病防治中的三级预防 内容 2 一 2型糖尿病防治中三级预防概念 2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生 二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生 三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展 降低致残率和死亡率 并改善患者的生存质量 3 二 2型糖尿病防治中一级预防的策略 一 2型糖尿病的危险因素和干预策略1 2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变因素的数目和严重度 2 由于资源的限制 预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略 表1 4 表12型糖尿病的危险因素 5 二 糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级预防方案应包括 1 针对高危人群 如糖尿病前期或肥胖患者 的方案 2 针对一般人群的方案 因我国人口众多 在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现其他高危人群不具有可行性 所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查 如在健康体检中或进行其他疾病的诊疗时 在条件允许时 可针对高危人群进行血糖筛查 6 1 高危人群的定义 1 有糖调节受损史 2 年龄 45岁 3 超重 肥胖 BMI 24kg m2 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 4 2型糖尿病患者的一级亲属 5 高危种族 6 有巨大儿 出生体重 4kg 生产史 妊娠糖尿病史 7 7 高血压 血压 140 90mmHg 或正在接受降压治疗 8 血脂异常 HDL C 0 91mmol L 35mg dl 及TG 2 22mmol L 200mg dl 或正在接受调脂治疗 9 心脑血管疾病患者 10 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 8 11 BMI 28kg m2的多囊卵巢综合征患者 12 严重精神病和 或 长期接受抗抑郁药物治疗的患者 13 静坐生活方式 如果筛查结果正常 3年后应重复检查 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1 5 10 0 的IGT患者进展为2型糖尿病 9 2 筛查方法 推荐采用OGTT 空腹血糖和糖负荷后2h血糖 行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖 但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性 10 三 强化生活方式干预预防2型糖尿病 许多研究显示 给予2型糖尿病高危人群 IGT IFG 适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生 中国大庆研究和美国预防糖尿病计划 DPP 研究生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量 25 的低脂饮食 如果体重减轻未达到标准 则进行热量限制 生活方式干预组中50 的患者体重减轻了7 74 的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动 生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58 11 此外 在其他种族糖耐量异常患者中开展的生活方式干预研究也证实了生活方式干预的有效性 应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险 并定期随访以确保患者能坚持下来 定期检查血糖 同时密切关注心血管疾病危险因素 如吸烟 高血压和血脂紊乱等 并给予适当治疗 12 具体目标是 1 使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg m2 或体重至少减少5 10 2 至少减少每日饮食总热量400 500千卡 3 饱和脂肪酸摄入的30 以下 4 体力活动增加到250 300min 周 13 四 药物干预预防2型糖尿病 在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示 降糖药物二甲双胍 糖苷酶抑制剂 TZDs 二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性 但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处 因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段 鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全 本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病 14 三 2型糖尿病防治中二级预防的策略 一 血糖控制糖尿病控制与并发症试验 DCCT 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 日本Kumomoto等强化血糖控制的临床研究结果提示 在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险 UKPDS研究还显示 二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和死亡发生的风险显著下降相关 对DCCT UKPDS中研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病 15 微血管病变 心肌梗死和死亡发生的风险下降相关 上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险 本指南建议对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险 16 二 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS研究显示 在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制 不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险 还显著减少了微血管病变发生的风险 对高血压最佳治疗试验 HOT 以及其他高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显示 强化的血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险 英国心脏保护研究 糖尿病亚组试验 HPS DM 阿托伐他汀糖尿病协作研究 CARDS 等研究显示 采用他汀类药物 17 降低LDL C的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险 尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用 但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用 18 本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖 降压 降脂 主要是降低LDL C 和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生 19 四 2型糖尿病防治中三级预防的策略 一 血糖控制DCCT UKPDS Kumomoto 糖尿病与血管疾病行动研究 ADVANCE 和美国退伍军人糖尿病研究 VADT 等强化血糖控制的临床研究结果提示 强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变 背景期视网膜病变 微量白蛋白尿 进一步发展的风险 在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中采用强化血糖控制的措施是否能减少失明 肾功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据 20 ADVANCE 控制糖尿病心血管风险行动研究 ACCORD 和VADT试验结果均支持在糖尿病病程较长 年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中 采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险 相反 ACCORD试验还显示在上述人群中 强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关 本指南建议在年龄较大 糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中 要充分平衡血糖控制的利弊 在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略 21 二 血压控制 血脂控制盒阿司匹林的使用 已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中 无论是采用单独的降压 降脂或阿司匹林治疗 还是上述手段的联合治疗 均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险 在糖尿病肾病的患者中采用降压措施 特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体 拮抗剂 ARB 类药物可以显著减少糖尿病肾病进展的风险 22 本指南建议对年龄较大 糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者 应在个体化血糖控制的基础上采取降压 调脂 主要是降低LDL C 和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡 并减少糖尿病微血管病变的发生的风险 23 减肥手术的研究进展 1 国内标准 目前 我国已有部分医院开展了手术治疗糖尿病的工作 基于我国国情 糖尿病学会在 中国2型糖尿病防治指南 2010年版讨论稿 中提出手术治疗糖尿病的适应证主要是肥胖伴2型糖尿病并符合下述条件者 1 体质指数 35kg m2 伴2型糖尿病 24 2 体质指数32 0 34 9kg m2 伴2型糖尿病 经口服药物联合胰岛素治疗6个月以上糖化血红蛋白 7 3 年龄18 60岁 4 2型糖尿病病程 5年 5 胰岛自身免疫抗体阴性 C肽水平不低于0 3mg L 6 无其他腹部手术禁忌证 25 2 近期并发症 平均7 3 的患者术后出现近期并发症 腹腔镜下可调节胃束带术为2 3 袖状胃切除术为5 9 Roux en Y胃旁路术为10 3 包括 吻合口漏或穿孔 0 59 梗阻或狭窄 1 5 感染或出血 3 2 以及其他并发症 1 5 包括静脉血栓 呼吸衰竭 肾功能衰竭 心肌梗死等 其中严重并发症的发生率约为2 6 26 3 减肥手术的远期并发症 远期并发症可分为手术相关并发症 如吻合口狭窄 4 73 肠梗阻 3 15 切口疝 0 47 等 和非手术相关并发症 如骨代谢异常 尿石症 贫血等 27 我院自行研发的药物 1 控制血糖 改善胰岛功能 益津复胰2 平稳控制血糖药物 康糖胶囊3 改善血管供血药物 参七康胶囊4 控制尿蛋白 治疗肾病药物 肾复康 28 谢谢 2020 3 27 30