呼吸衰竭 一 定义 呼吸衰竭简称呼衰 指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能的严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现的综合征 二 呼吸衰竭的诊断标准 在海平面 静息状态呼吸室内空气条件下 动脉血氧分压 PaO2 60mmHg 伴或不伴二氧化碳分压 PaCO2 50mmHg 并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧血症 三 病因 气道阻塞性病变 如慢性阻塞性肺疾病 重症哮喘等 引起气道阻塞和肺通气不足 导致缺氧和CO2潴留 发生呼吸衰竭 肺组织病变 如严重肺炎 肺气肿 肺水肿的等 均可导致有效弥散面积减少 肺顺应性减低 通气 血流比例失调 造成缺氧或合并CO2潴留 三 病因 肺血管疾病 如肺栓塞可引起通气 血流比例失调 导致呼吸衰竭 胸廓与胸膜病变 如胸外伤造成的连枷胸 胸廓畸形 广泛胸膜增厚 气胸等 造成通气减少和吸入气体分布不均 导致呼吸衰竭 神经肌肉病变 如脑血管疾病 脊髓颈段或高位胸段损伤 重症肌无力等均可累及呼吸机 造成呼吸机无力或麻痹 导致呼吸衰竭 四 发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发病机制 各种病因通过引起肺泡通气不足 弥散障碍 肺泡通气 血流比例失调 肺内动 静脉解剖分流增加和氧耗量增加五个主要机制 使通气和 或 换气过程发生障碍 导致呼吸衰竭 四 发病机制 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 对中枢神经系统 急性缺氧可引起头痛 烦躁不安 谵妄 抽搐 慢性缺氧时症状出现缓慢 严重缺氧和CO2潴留均会使脑血管扩张 通透性增加 引起脑细胞 脑间质水肿 导致颅内压增高 压迫脑组织和血管 进一步加重脑缺氧 形成恶性循环 四 发病机制 对循环系统的影响 缺氧和CO2潴留均可引起反射性心率加快 心肌收缩力增强 心排血量增加 严重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中枢 造成心脏活动受抑和血管扩张 血压下降和心率失常等严重后果 急性严重缺氧可导致心室颤动或心脏骤停 长期慢性缺氧可导致心肌纤维化 心肌硬化 肺动脉高压 最终发展为肺源性心脏病 四 发病机制 对呼吸的影响 缺氧和CO2潴留对呼吸的影响都是双向的 既有兴奋作用 又有抑制作用 但PaO280mmHg时 会对呼吸中枢产生抑制和麻痹作用 通气量反而下降 此时呼吸运动主要靠缺氧的反射性呼吸兴奋作用维持 四 发病机制 对消化系统和肾功能的影响 严重缺氧可使胃壁血管收缩 胃粘膜屏障作用降低 而CO2潴留可增强胃壁细胞碳酸酐酶活性 使胃酸分泌增多 出现胃肠黏膜糜烂 坏死 溃疡和出血 缺氧可直接或间接损害肝细胞 使丙氨酸氨基转移酶上升 也可使肾血管痉挛 肾血流量减少 导致肾功能不全 四 发病机制 对酸碱平衡和电解质的影响 严重缺氧可抑制细胞能量代谢的中间过程 使能量产生降低 并产生大量乳酸和无机磷 引起代谢性酸中毒 严重或持续缺氧可使能量产生不足 导致钠泵功能障碍 造成高钾血症和细胞内酸中毒 慢性CO2潴留时肾脏排出碳酸氢根减少 出现排氯离子增加 造成低氯血症 PaCO2增高 45mmHg可使PH下降 导致呼吸性酸中毒 五 分类 按动脉血气分析分类 型呼吸衰竭 又称缺氧性呼吸衰竭 无二氧化碳潴留 血气分析特点 PaO2 60mmHg PaCO2降低或正常 见于换气功能障碍疾病 型呼吸衰竭 又称高碳酸性呼吸衰竭 既有缺氧 又有二氧化碳潴留 血气分析特点为 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 是肺泡通气不足所致 按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 由于多种突发致病因素使通气或换气功能迅速出现严重障碍 在短时间内发展为呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 由于呼吸和神经肌肉系统的慢性疾病 导致呼吸功能损害逐渐加重 经过较长时间发展为呼吸衰竭 按发病机制分类 泵衰竭 由呼吸泵功能障碍引起 以 型呼吸衰竭表现为主 肺衰竭 由肺组织及肺血管病变或气道阻塞引起 可变现 型或 型呼吸衰竭 六 临床表现 症状与体征 1 呼吸困难 是最早最突出的症状 可表现为频率 节律和幅度的改变 急性呼吸衰竭早起变现为呼吸频率增加 病情严重时出现呼吸困难 可出现三凹征 慢性呼吸衰竭表现为呼吸费力伴呼气延长 严重时呼吸浅快 并发CO2麻醉时 出现浅慢呼吸或潮式呼吸 2 发绀 是典型表现 当SaO2低于90 时 出现口唇 指甲和舌发绀 六 临床表现 症状与体征 3 精神 神经症状 急性呼衰可迅速出现精神紊乱 躁狂 昏迷 抽搐等症状 慢性呼衰随着PaCO2升高 出现先兴奋后抑制症状 兴奋症状包括烦躁不安 昼夜颠倒甚至谵妄 CO2潴留加重时导致肺性脑病 出现抑制症状 表现为表情淡漠 肌肉震颤 间歇抽搐 嗜睡甚至昏迷等 六 临床表现 症状与体征 4 循坏系统表现 多数病人出现心动过速 严重缺氧和酸中毒时 可引起周围循环衰竭 血压下降 心肌损害 心律失常甚至心脏骤停 CO2潴留者可出现体表静脉充盈 皮肤潮红 温暖多汗 血压升高 慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现 5 消化和泌尿系统表现 严重呼衰时可损害肝 肾功能 并发肺心病时出现尿量减少 部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血 七 实验室及其他检查 1 动脉血气分析 2 影响血检查X线胸片 胸部CT和放射性核素肺通气 灌注扫描等 3 其他检查肺功能的检测 纤维支气管镜检查 八 治疗原则 是在保持呼吸道通畅的条件下 迅速纠正缺氧 二氧化碳潴留 酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病 消除诱因 预防和治疗并发症 八 治疗原则 1 保持呼吸道通畅2 氧疗和改善换气功能3 增加肺泡通气量 改善二氧化碳潴留4 抗感染治疗5 并发症的防治6 病因治疗7 重要脏器功能的检测与支持 九 常见护理诊断 1 低效型呼吸形态与通气不足 通气 血流比例失调 肺内分流增加 弥散障碍等有关 2 清理呼吸道无效与呼吸道感染 分泌物过多或粘稠 咳嗽无力 存在人工气道等有关 3 焦虑与呼吸窘迫 疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关 九 常见护理诊断 4 营养失调 低于机体需要量与呼吸做功增加 机体消耗增加等有关 5 有受伤的危险与意识障碍 沟通困难 不能自主呼吸需要正压通气治疗及存在人工气道等有关 6 自理缺陷与严重缺氧 呼吸困难有关 7 潜在并发症 重要器官缺氧性损伤 十 护理措施 1 一般护理 环境与休息 病房内保证空气流通 每日定时开窗通风 每次30分钟 避免对流风 防止受凉 室温保持在18 22 C 温度55 65 为宜 避免烟雾灰尘及异味刺激 控制探视人员 防止交叉感染 咳痰者加强口腔护理 保持口腔清洁 预防口臭 舌炎 口腔溃疡的发生 十 护理措施 1 一般护理 饮食护理 给予高热量 高蛋白 易消化富含维生素的饮食 不能进食的患者可给鼻饲流质饮食 针对 型呼吸衰竭的患者 不宜给高糖的饮食 因为过高比例的糖类增加二氧化碳产生量 可导致或加重高碳酸血症 呼吸衰竭者应减少产气食物的摄入 以免出现腹胀影响膈肌运动 十 护理措施 2 专科护理 病情观察 观察生命体征变化 呼吸困难程度 意识变化 呼吸道管理 1 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 改善呼吸功能 对于神志清醒的患者 向患者讲清咳嗽 咳痰的重要性 鼓励患者咳嗽 咳嗽无力 不能自行咳嗽 呼吸道又有痰液堵塞的患者 应立即采取经口腔或鼻腔吸痰 吸痰时如痰液粘稠 堵塞导管 不易吸出 可滴入等渗盐水少许 或化痰药物 并配合拍打胸背部 通过振动 使痰液易于吸出 十 护理措施 2 经常转换体位 能改善肺部血液循环 保证支气管各方面的引流 以利于支气管分泌物的排出 但对昏迷者 在翻身前应先吸净口腔 鼻咽部的分泌物 以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息 每次翻身时 用手掌轻轻地叩打患者的胸背部 由下而上 顺序拍打 通过拍打的震动使痰易于咳出 3 保持呼吸道湿化 包括呼吸机湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液 气道冲洗 雾化吸入等方法 4 缓解支气管痉挛 雾化等使用支气管扩张剂 激素等 十 护理措施 合理氧疗 1 氧疗的意义和原则 氧疗能提高肺泡内氧分压 提高PaO2和SaO2 减轻组织损伤 恢复脏器功能 提高机体运动的耐受性 能降低缺氧性肺动脉高压 减轻右心负荷 临床上根据患者病情分析和血气分析结果 采取不同的给氧方法和氧浓度 原则是保证迅速提高PaO2到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度 SpO2 达90 以上的前提下 尽量降低吸氧浓度 型呼吸衰竭的主要问题为缺氧而无二氧化碳潴留 为迅速纠正缺氧 可短时间内间歇高浓度 50 或高流量 4 6L min 吸氧 对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭 往往需要低浓度给氧 以免引起二氧化碳潴留 十 护理措施 2 氧疗的方法 鼻导管 面罩和呼吸机给氧 3 氧疗的观察 如吸氧后呼吸困难缓解 发绀减轻 心率减慢 表示氧疗有效 临床上必须根据患者血气结果及时调节吸氧流量或浓度 以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉 注意保持吸入氧气的湿化 以免干燥的氧气损伤呼吸道粘膜及气道黏液栓的形成 输送氧气的面罩 导管 气管导管应定时更换消毒 防止交叉感染 4 应用无创正压通气治疗的护理 无创正压通气时指通过鼻面罩将呼吸机与患者相连 由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式 十 护理措施 3 用药护理 应用抗感染药物的护理 呼吸道感染是呼吸衰竭的诱发因素 控制感染是治疗呼吸衰竭的重要措施 应针对感染菌种选择抗生素 及时做痰 血培养或痰涂片检查 以明确菌类或菌种 在应用抗生素治疗时 应遵医嘱按时 定量 准确给药 以保持满意的血药浓度 同时注意观察治疗效果及不良反应 十 护理措施 3 用药护理 应用呼吸兴奋剂的护理 药物知识 1 尼可刹米 直接兴奋延髓呼吸中枢 使呼吸加深加快 并可提高呼吸中枢对CO2的敏感性 对大脑皮质 血管运动中枢和脊髓有一定的兴奋作用 5 洛贝林 通过刺激劲动脉窦和主动脉体化学感受器 反射性兴奋呼吸中枢 作用迅速 但持续时间短 在兴奋呼吸中枢同时亦兴奋迷走中枢而使心率减慢 十 护理措施 用药观察 呼吸兴奋作用快 即刻增加呼吸幅度和频率 使发绀减轻 神志渐清 用药后可出现血压增高 心悸 心律失常 咳嗽 呕吐 皮肤瘙痒 震颤 肌强直 出汗 颜面潮红 烦躁不安和发热等不良反应 中毒时可出现惊厥 继之中枢抑制 洛贝林过量时可导致心动过缓和传导阻滞 当出现以上不良反应时 应减慢低速或停药 并通知医生 十 护理措施 注意事项 呼吸兴奋剂用药过程中应保持呼吸道通畅 滴速不宜过快 密切观察患者神志 呼吸频率和节律变化 监测动脉血气分析变化 以调节滴入浓度 应用利尿剂的护理 利尿剂通过抑制钠 水重吸收 减少血容量 减轻右心负荷 应用利尿剂过程中应观察患者水肿 呼吸困难情况有否减轻 准确记录尿量 特别要注意低钾 低氯性碱中毒的表现 如肌无力 食欲不振 腹胀 心律失常 还应注意有无痰液干结不易咳出 十 护理措施 4 心理护理 重视患者心理情绪的变化 积极采用语言及非语言的方式跟患者进行沟通 了解患者的心理及需求 提供必要的帮助 同时加强与患者家属之间的沟通 使家属能适应患者疾病带来的压力 能理解和支持患者 从而减轻患者的消极情绪 提高生命质量 延长生命时间 十 护理措施 5 健康教育 向患者及家属讲解疾病的发病机制 发展和转归 语言应通俗易懂 鼓励患者进行呼吸运动锻炼 教会患者有效咳嗽 咳痰技术 如缩唇呼吸 腹式呼吸 体位引流 拍背等 提高患者自我护理能力 加速康复 延缓肺功能恶化 遵医嘱正确用药 熟悉药物的用法 剂量和注意事项等 教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及注意事项 十 护理措施 5 健康教育 指导患者制定合理的活动与休息计划 教会患者减少氧耗量的活动与休息方法 增强体质 避免各种引起呼吸衰竭的诱因 1 鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼 如用冷水洗脸等 以提高呼吸道抗感染的能力 2 指导患者合理安排膳食 加强营养 达到改善体质的目的 3 避免吸入刺激性气体 劝告吸烟患者戒烟 4 避免劳累 情绪激动等不良因素刺激 5 少去人群拥挤的地方 尽量避免与呼吸道感染者接触 减少感染的机