附件2陕西籍国家公费师范生违约申请表（一）编号：姓名学号性别本人照片毕业时间身份证号生源所在地（具体到区、县）毕业学校及所学专业应退缴资金总额（省教育厅填写）申请理由 本人电话： 本人签字： 年 月 日毕业学校意见 负责人签字（公章）： 年 月 日省教育厅意见 负责人签字： 年 月 日备注 填表说明：1. 本表一式四份，省教育厅、毕业学校、生源地教育行政部门、学生本人各留存1份。 2. 退缴资金总额指公费教育费用及违约金，具体按照教育部统一标准核算。