1艾滋病合并结核病的治疗要点浅谈艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的慢性致死性传染病，在经历了 20 多年的肆虐后，目前仍是全世界共同关注并亟待解决的难题。我国艾滋病的流行率仍然属于全球低水平，但由于我国人口基数大，发病和死亡的绝对数可观。在艾滋病的治疗方面，高效联合抗反转录病毒治疗（HAART） ，俗称“鸡尾酒疗法”是目前已被证实的针对艾滋病病毒感染最有效的治疗方法。结核病的诊断和治疗已被广大医务工作者所熟知。1结核病对 HIV 感染者的发病率和死亡率的影响极大，全球 4000 万 HIV/AIDS 患者中约 36%合并结核杆菌感染。结核病是艾滋病患者的重要死因，世界卫生组织估计 13%的艾滋病患者最终死亡于结核病。HIV 感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过 CD4+T 淋巴细胞的缺失，免疫功能被破坏，导致 HIV 感染患者原发性结核和复发性结核的数量增加。反过来，结核病通过 HIV 病毒复制和加强 HIV 免疫抑制，可能加快 HIV疾病进展，这也是 HIV 感染并发原发性结核和复发性结核的发病率比 HIV 阴性者高的重要原因。随着我国免费艾滋病抗病毒药物治疗的广泛开展，艾滋病合并结核病的治疗已成为抗病 毒治疗机构医务工作者最常碰到的问题之一，而艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的。此文的目的旨在对初开展或即将开展艾滋病抗病毒治疗工作的医务工作者对这一问题有一个全面的认识，在工作中能针对患者的不同情况科学、合理、规范及灵活的处理，2以获得满意的疗效。面对艾滋病合并结核病的病人，在治疗上我们通常应当注意以下几个方面。 一、掌握好艾滋病合并结核病的抗病毒治疗时机 应严格按照第 2 版国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册的要求，对艾滋病合并结核感染的患者依据 CD4+T 淋巴细胞数为标准，结合 WH0 临床分期掌握好 HAART 的时机。原则上只要条件允许都应首先治疗结核病，然后再进行抗 HIV 治疗2 。WHO 推荐对于CD4+T 淋巴细胞计数200/mm3 的患者，应先进行抗结核病治疗，待治疗 2 周至 2 个月，患者结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗 HIV 治疗，如果情况允许，抗病毒治疗的开始时间尽可能维持到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案，同时避免药物之间的相互作用，药物不良反应以及可能导致死亡的免疫重建综合征(IRIS)的发生3。新近权威资料表明：HIV 感染合并结核感染，临床上治疗活动性结核总是优先于治疗 HIV，即享有优先权。对于 CD4+T 淋巴细胞计数100/uL 患者，建议首先开始抗结核治疗，HARRT 延迟到至少 2 周开始，同时对患者密切监测，可能会有发生免疫重建综合征或药物间毒副作用增加的风险；当CD4+T 淋巴细胞计数 100200/uL 的患者发生结核病，必须开始尽早开始抗结核治疗，并且可以延迟至少 2 个月才开始 HAART，这时候，维持治疗阶段的抗结核药已减少到两个；当 CD4+T 淋巴细胞计数高于 200uL 的发生结核病时，通常推荐在完成抗结核治疗后再开始 HAART；对于已经 HAART 的患者发生结核时，应继续3抗病毒治疗，然而应该根据与抗结核药物的配伍调整 HAART 方案。二、提高艾滋病合并结核感染的识别能力 艾滋病患者合并活动性结核的临床表现与机体的免疫状态有关。CD4+T 淋巴细胞在 350uL 以上的肺结核病患者的临床表现与非HIV 感染者的结核病表现类似，患者一般表现为发热、疲劳、盗汗和消瘦。CD4+T 淋巴细胞高于 200uL 的 HIV 感染者肺结核的典型表现也是上叶浸润(有或没有空洞) 。随着免疫缺陷的加重，当CD4+T 淋巴细胞小于 200uL 时易发生肺外结核(如淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎以及结核性脑膜炎等)。最常见的部位是颈部淋巴结结核感染。表现为淋巴结肿大、质硬，并且通常没有触痛。常形成脓肿、瘘管，伴发热和全身不适。一些较严重的肺外结核(如结核性脑膜炎) 、粟粒性或播散性结核，因患者免疫力极度低下，多伴有其他细菌、真菌或病毒等多种病原体感染。此时患者CD4+T 淋巴细胞仅有数个至百余个。临床上以持续发热、久治不愈的感染为特征。感染多累及中枢神经系统以及伴有消耗综合症。 免疫缺陷晚期的 HIV 感染者，尽管已接受 HAART，因免疫系统功能尚未完全恢复，发生结核的风险仍然很高。在实际工作中，由疾控部门转介至艾滋病抗病毒治疗机构的患者一般情况都较好，即使已发生过严重机会性感染的患者都已经治疗后病情稳定。对已明确诊断为结核感染的 HIV 感染者识别容易。但对于那些即将接受抗病毒治疗的患者，应注意了解 CD4+T 淋巴细胞水平，给予常规体4检、动态观察体重变化、注意有无浅表淋巴结(特别是颈部淋巴结)肿大以及摄胸片检查，以尽早发现存在的结核感染灶。值得注意的是一部份 HIV 感染者为 “结核潜伏感染” ，即已感染结核分枝杆菌而机体可无任何症状。这部份 HIV 感染者 HAART 后 13 月内如出现发热、淋巴结肿大或肺浸润， 悸俏 敖岷饲狈 腥尽彼 碌拿庖咧亟仔苑从 酆险鳌硪徊糠軭 IV 感染者如抗结核已完成 6个月的标准疗程，根据临床情况评估及结核杆菌痰培养仍阳性，疗程继续延长已完成至少 9 个月的治疗后，检查仍为空洞型肺结核或痰培养仍阳性者，应考虑为结核耐药。三、艾滋病患者结核病的治疗要点 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。HAART 是艾滋病患者的主要治疗措施，但是 HAART 的应用使得艾滋病合并结核病治疗复杂化：药物的副作用增加，抗病毒药物与抗结核药物之间的相互作用，IRIS发生率增加等。治疗策略需要考虑以下因素：抗结核用药方案、药物剂量、疗程、抗病毒时机的选择、药物副作用、与抗病毒药物的相互作用以及依从性问题。艾滋病合并结核病的治疗，必须使用异烟肼(INH)+ 利福平(RIF)(或利福布汀)+乙胺丁醇(EMB)+吡嗪酰胺(PZA)2 个月的强化期。而后使用 INH+RIF(或利福布汀)进行 4 个月的巩固期治疗。对于绝大多数患者而言，6 个月的疗程是足够的，对抗结核治疗 6 个月后如仍有结核病相关临床表现，结核杆菌培养仍为阳性或胸片上出现空洞的结核患者，抗结核治疗疗程应延长至59 个月。为使剂量准确，应按患者公斤体重计算药物剂量。强化期每日给药，巩固期每周 2 次或 3 次给药。使用 INH 时建议同时使用维生素 B6 进行治疗。同时接受 HAART 的患者，应注意抗结核药与抗病毒药物之间的相互作用及药物毒副作用的监测。良好的治疗依从性对疗效是至关重要的问题，有条件的应推行直视下督导服药(DOT)。 四、艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案的选择 当对病人综合评估决定启动 HRAAT 时，应根据患者具体情况选择抗病毒治疗方案。抗 HIV 病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂联用，会使后者的有效浓度降低。抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物不良反应。选择抗病毒治疗方案时还应考虑个体差异因素，如是否贫血、是否早孕、是否合并乙型肝炎，选用含 NVP 方案还应注意 CD4+T 淋巴细胞水平是否适合。艾滋病合并结核病治疗的一线治疗推荐方案为“AZT+3TC+EFV”(600mg 日)，如患者治疗前血红蛋白90gL，则用 D4T 替代 AZT，在两种疾病同时治疗时，若使用了含利福平的抗结核治疗方案，强烈推荐使用含有 EFV的抗病毒治疗方案。ABC(300mg，每日 2 次) 或 TDF(300mg，每日 1 次) 也可作为 EFV 的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABCTDF 。如果患者同时又合并乙型肝炎病毒 (HBV)感染，对于刚开始抗病毒治疗的患者，联用 FTC(或 3TC)和 TDF 是方案的最佳选择，这样使用对 H和 HBV 都有活性的药物均包括在6了 HAART 方案中，故对艾滋病人同时合并结核和 HBV 感染患者推荐使用方案为“AZT+3TC+TDF” 。 艾滋病合并结核病的治疗，是临床上和基层抗病毒医务工作者日常工作中面对的复杂问题。一般情况较好的患者多在抗病毒机构接受治疗及随访。而病情复杂、危重的患者通常需要到专科医院接受治疗。基层医务人员应对艾滋病合并结核病的特点有较全面的认识，提高艾滋病合并结核感染的识别能力。掌握好该类病人的抗病毒治疗时机及方案。对结核病的治疗重点要掌握四药联用强化期治疗 2个月，然后二药联用维持期治疗 4 个月。在治疗时全程加用维生素B6 口服。严密监测肝功能。同时建立畅通的转诊渠道，对那些病情危重、严重的 IRIS、重度肝损害及考虑结核耐药的患者，应及时转至专科医院诊治。 参考文献 1卢洪洲主编.艾滋病及其相关疾病诊疗常规，上海：上海科学技术出版社.2009-43. 2国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第 2 版） ，2008：35-36. 3张福杰,尚红, 吴昊主译.艾滋病诊疗学 2007 版，北京：人民卫生出版社.2009：328.