申 请 人 思 想 品 德 鉴 定 表 编号 1 申请人姓名 性别 工作单位 2 常住地址 邮编 电话 3 身份证号码 申请资格种类及学科 4 工作 政治 思想表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会 公德情况 7 有无行政 处分记录 8 有无犯罪 记录 9 其他需要 说明的情况 10 鉴定单位 全称 11 鉴定单位 地址 单位 填写人 签名 填写日期 年月日 加盖单位组织人事部门公章 本表由中华人民共和国教育部监制 湖南省教师资格工作领导小组办公室联系电话 0731 2207541 说明 1 表中第 1 3 栏由申请人填写 第 4 11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇 街道 填写 其中第8 栏也可以由公安派出所或警署填写 2 编号 由教师资格认定机关填写 3 填写字迹应该端正 规范 4 本表必须据实填写