休克 SHOCK 南方医科大学 附属南方医院 急诊外科 李晓强 第一章 概述 休克 SHOCK cboc 对休克的认识 表征水平 循环水平 微循环水平 1743 创伤 危重临床状态 原意为震荡 打击 1895年 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细速 尿少 淡漠 低血压 1899神经冲动学说1910中毒学说 全身血管扩张 1st 2nd世界大战 急性循环紊乱 血管扩张 血管收缩药 疗效有限 现今 共同发病环节 交感肾上腺系统强烈兴奋 微循环障碍 定义 新版 休克是各种致病因素 引起的有效循环血量减少 组 织灌流不足 细胞代谢紊乱和 功能受损的综合征 重点理解 有效循环血量 单位时间内通过心血管系统进行循 环的血量 储存于肝 脾 淋巴血窦 的血量 不包括 停滞于毛细血管中的血量 休克 有效循环血量锐减 有效的心输出量 泵量 充足的血容量 外周血管张力 单位时间循环血量 通 道容积 抽水机功率 灌溉水量 灌溉渠容积 农田 机体内环境平衡 休克分类 一 病因与分类 失血性 低血容量性 血容量锐减 灌溉水 量不足 创伤性 心源性 有效心排出量 泵功率不足 神经源性 过敏性 良好的外周血管张力 灌溉渠容量 增大 感染性 或受损 休克早期的临床表现及机制 致休克的动因 交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶 酚胺分泌 心率加快 汗腺分 中枢神经系统 心收缩力加快 腹腔内脏 皮肤等 泌增加 高级部位兴奋 小血管强烈收缩 腹腔内脏缺血 皮肤缺血 出汗 脉搏细速 尿量减少 脸色苍白 烦躁 脉压减少 肛温降低 四肢冰冷 不安 休克的临床表现 和 程度 分分 期期 程程 度度 神志神志 口口 渴渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 脉搏脉搏血压血压 体表体表 血管血管 尿尿 量量 估估 计计 失失 血血 色泽色泽温度温度 休休 克克 代代 偿偿 期期 休休 克克 抑抑 制制 期期 轻轻 度度 神志清楚神志清楚 伴痛苦 伴痛苦 表情 精表情 精 神紧张神紧张 口口 渴渴 开始开始 苍白苍白 正常正常 发凉发凉 100 100 尚有尚有 力力 收缩压收缩压 舒张压舒张压 脉压脉压 正常正常 正正 常常 20 20 中中 度度 神志尚清神志尚清 表情淡 表情淡 漠漠 很很 口口 渴渴 苍白苍白发冷发冷 100 100 120 120 收缩压收缩压 8080脉压脉压20 20 塌陷塌陷 尿尿 少少 20 20 40 40 重重 度度 意识模糊意识模糊 甚至昏 甚至昏 迷迷 非非 常常 口口 渴渴 显著显著 苍白苍白 肢端肢端 青紫青紫 厥冷厥冷 速而速而 细弱细弱 或摸或摸 不到不到 收缩压收缩压 70 70 塌陷塌陷 尿尿 少少 无无 尿尿 40 40 休克代偿期 轻度 P 100次 分 尿量 正常 失血 20 以下 800ML 休克抑制期 中度 P 100 120次 分 尿少 失血 20 40 800 1600ML 休克抑制期 重度 P 细弱或摸不清 尿少或无尿 失血 40 以上 1600ML 出血量的临床估计 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 正常值0 54 休克指数 时失血量约为循环量23 成人1000ml 休克指数1 5时失血量约为循环量33 成人1500ml 休克指数2时失血量约为循环量43 成人2000ml 入院时收缩压 10 7Kpa时 提示失血量 1500ml 单侧股骨非开放骨折 500 1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时 1000 1500ml 腕骨及胫骨骨折 估计350 500ml 休克的诊断 关键是 早期 及时 注意 大量失血 失液 严重损伤 严重感染 警惕休 克发生 若出现精神兴奋 烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉 搏快 脉压差变小 尿量减少 呼吸快等情况 休 克发生 休克的监测 一 一般监测 1 精神状态 2 肢体温度 色泽 3 血压 收缩压 12KPa 90mmHg 脉 压 2 67KPa 20mmHg 4 休克指数 脉率 收缩压 以mmHg计算 指数 0 5 无休克 1 0 1 5 休克 存在 2 0 严重休克 5 尿量 25ml hr 比重增加 肾血管收缩存在 血 容 量不足 血压正常 尿量少 比 重 低 急性 肾功能衰竭 尿量 30ml hr 休克好转 二 特殊监测 1 CVP 影响因素 1 血容量 2 V血管张力 3 右心室排血能力 4 胸腔或心包内压力 5 V回心血量 正常值 0 49 0 98KPa 5 10cmH2O 中 心 静 脉 压 测 定 中心静脉压与补液的关系 中心静脉压 血 压 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不 足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心药 血容量相对 过多 纠正酸中毒 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全 补液试验 或血容 量不足 二 特殊监测 血乳酸盐测定 正常值 38 或90次 分 呼吸 20次 分或过度通气 PaCO212 109 L 或10 感染性休克的两种临床表现 临床表现 冷休克 低排高阻 暖休克 高排低阻 神 志 躁动 淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白 紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖或干燥 CB充盈T 延长 1 2秒 脉 搏 细速 慢 有力 脉压 Kpa 4 4 尿 量 h 25ml 30ml G 杆菌引起 G 球菌引起 心源性休克 心排量相对或绝对减少可导致休克 原因 机制 原因 心室充盈机械性受阻或 张力性气胸 心脏压塞 心房内 前负荷不足 肿瘤或血凝块 心室排空受阻或后负荷增加 肺栓塞 右室梗塞 移植瓣膜失灵 心肌收缩功能不全 心肌缺血或心肌梗死 心肌炎 药物 心律失常 心动过速 心动过缓 过多的容量需求 急性二尖瓣或主动脉办返流 室间 隔破裂 心源性休克 鉴别 急性肺动脉栓塞 急性心包填塞 主动脉夹层破裂 快速心律失常 缓慢心 律失常 急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 右心室急性心肌梗塞 血管扩张剂 复 习 题 1 何谓休克 2 何谓有效循环血量 维持正常的有效循环血量 主要依靠哪三个因素 3 试述休克的病因与分类 4 试述休克的临床表现 5 休克时肺部微循环有哪些变化 何谓休克肺 6 临床上如何诊断休克 7 试述休克的监测 8 试述休克的治疗原则 男性 35岁 汽车撞伤左季肋区4小时 神志模糊 体温37 5 脉搏细弱 血压60 40mmHg 全腹 压痛 无反跳痛 无尿 23 首先考虑的诊断是 A 神经源性休克 B 感染性休克 C 中度低血容量性休克 D 重度低血容量性休克 E 过敏性休克 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除