呼吸衰竭病人的护理新进展 急诊ICU徐幸 1 一 呼吸衰竭的分类二 呼吸衰竭的病因三 呼吸衰竭病人的护理评估四 呼吸衰竭病人的护理诊断与护理目标五 呼吸衰竭病人的护理措施六 呼吸衰竭病人的健康教育 主要内容 2 概念 呼吸衰竭 各种原因引起肺通气和 或 换气功能障碍 不能进行有效的气体交换 造成机体缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 因而产生一系列病理生理改变的临床综合征 称为呼吸衰竭 3 COPD等病因 通气障碍 换气障碍 低氧血症和 或 高碳酸血症 病理生理紊乱的综合征 概念 4 诊断标准 在海平面正常大气压 静息状态 呼吸空气条件下 动脉血氧分压 PaO2 低于60mmHg或伴有二氧化碳分压 PaCO2 高于50mmHg 并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素 即为呼吸衰竭 5 分类 按动脉血气分析 型呼衰 仅有缺氧 无二氧化碳潴留PaO2 60mmHg PaCO2降低或正常见于换气通气功能障碍 型呼衰 既有缺氧 又有CO2潴留PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg系肺泡通气不足所致 按发病急缓分类 急性呼衰ARDS 慢性呼衰 6 急性呼吸衰竭 主要指原来肺部正常 突发原因引起的呼衰 其中以急性呼吸窘迫综合症 ARDS 为代表 慢性呼吸衰竭则是在原有肺部疾病 尤其是COPD 基础上 病情逐渐加重 遇呼吸道感染或其他诱因 呼吸功能急剧下降超过其代偿能力 7 慢性呼吸衰竭ChronicRespiratoryfailure COPD 肺结核 间质性肺疾病 神经肌肉病变 8 分类 按病理生理泵衰竭 即由于呼吸驱动力不足 呼吸运动中枢 或呼吸运动受限 周围神经麻痹 呼吸肌疲劳 胸廓畸形 引起呼吸衰竭称泵衰竭 肺衰竭 由于气道阻塞 肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭 9 呼吸衰竭的病因 参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变 都也导致呼吸衰竭 包括 气道阻塞性疾病变如慢阻肺 严重哮喘等 肺组织病变如肺结核 肺水肿等 肺血管疾病如肺栓塞 胸廓与胸膜病变如胸廓畸形 气胸等 神经肌肉病变如高位胸段无力 重症肌无力等 10 病因 一 呼吸道阻塞性病变支气管炎症痉挛 上呼吸道肿瘤 异物 舌根后坠 昏迷患者 等阻塞气道 引起通气不足 气体分布不匀导致通气 血流比例失调 发生缺氧和二氧化碳潴留 11 病因 二 肺组织病变肺炎 重症肺结核 肺气肿弥漫性肺纤维化 肺水肿 肺不张 有效弥散面积减少 通气 血流比例失调 引起缺氧或缺氧合并二氧化碳潴留 12 病因 三 肺血管病变肺血管栓塞 肺梗死 肺毛细血管瘤 使部分静脉血流入肺静脉 发生缺氧 13 病因 四 胸廓胸膜病变胸廓外伤 畸形 手术创伤 大量气胸或胸腔积液等 因胸廓活动和肺扩张受影响 导致通气减少及吸入气体不均 影响换气功能 14 病因 五 神经肌肉疾病脑血管病变 脑炎 脑外伤 电击 药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢 脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能 重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足 15 临床表现 急危重症 应迅速采取有效措施 其死亡率与能否早期诊断 合理治疗密切相关 16 呼吸衰竭 病因及发病机制 17 呼吸衰竭的发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发生机制a肺通气不足b弥散障碍c通气 血流比例失调d肺内动 静脉解剖分流增加 18 呼吸衰竭的发病机制 肺通气不足 肺内动 静脉解剖分流 19 肺通气功能障碍 在静息呼吸空气时 总肺泡通气量约为4L min 才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压 肺通气功能障碍 肺泡通气量不足 肺泡氧分压 肺泡二氧化碳 型呼吸衰竭 PACO2 0 863 VCO2 VAVCO2 CO2产生量 VA肺泡通气量 20 弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实现 弥散障碍指O2 CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍 影响弥散的因素 弥散面积 肺泡膜的厚度和通透性 气体和血液的接触时间 气体弥散能力 气体分压差 其他 心排血量 血红蛋白含量 V Q比值 CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍 弥散障碍主要是影响氧的交换 以低氧为主 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症 21 弥散障碍通常以低氧为主 22 通气 血流比例失调 正常成人静息状态下 通气 血流比值约为0 8 肺泡通气 血流比值失调有下述两种主要形式 23 通气 血流比例失调 部分肺泡通气不足 部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血 肺动脉血 通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉血 肺静脉血 中 故又称肺动 静脉样分流或功能性分流 24 通气 血流比例失调 部分肺泡血流不足 通气 血流比值增大 肺泡通气不能被充分利用 又称为死腔样通气 通气 血流比例失调通常仅产生低氧血症 而无CO2潴留 然而严重的通气 血流比例失调也可导致CO2潴留 25 肺泡通气与血流比例失调模式图 26 肺内动 静脉解剖分流增加 肺动 静脉样分流增加 使肺动脉内的静脉血没有接触肺泡气体进行气体交换 未经氧合的静脉血直接流入肺静脉 导致PAO2降低 是通气 血流比例失调的特例 肺动 静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决 肺泡萎陷 肺不张 肺水肿 肺实变等可引起肺动 静脉样分流增加 27 氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一发热 寒战 呼吸困难 抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分压下降氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍 则会出现严重的缺氧 28 缺氧和二氧化碳潴留对机体影响 1 对中枢神经系统的影响 1 轻度缺O2可引起注意力不集中 智力减退等 严重缺O2可导致烦躁 谵妄 昏迷 2 CO2潴留可引起精神神经症状 29 缺氧和二氧化碳潴留对机体影响 2 对呼吸的影响 1 缺O2可反射刺激通气 若缺O2缓慢加重 则这种反射迟钝 2 CO2过高反而抑制呼吸中枢 30 缺氧和二氧化碳潴留对机体影响 3 对心脏 循环的影响 1 缺O2和CO2潴留均可刺激心脏 使心率加快 心搏量增加 血压上升 2 缺氧使右心负荷加重 3 长期缺O2可使心肌发生变性 坏死和心肌收缩力降低 导致心力衰竭 4 缺O2 CO2潴留还可引起严重心律失常 31 缺氧和二氧化碳潴留对机体影响 4 对细胞代谢 酸碱平衡和电解质影响 1 严重缺O2时 机体产生能量少 无氧酵解增加 乳酸堆积导致代谢性酸中毒 5 对肝 肾功能的影响 2 缺O2可直接或间接引起谷丙转氨酶上升 3 缺O2使肾血管痉挛 引起肾功能障碍 32 缺氧和二氧化碳潴留对机体影响 6 对血液系统的影响 1 慢性缺氧时 红细胞增多 使血液粘稠度增加 易引起DIC等并发症 33 临床表现 除引起慢性呼吸衰竭的原发病的症状进一步加重外 主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的多脏器功能紊乱的表现 34 临床表现 症状和身体评估呼吸衰竭的临床症状除原发病表现外 主要缺氧和二氧化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征 1 呼吸困难 患者感到胸闷 憋气 呼吸费力 表现为呼吸频率 节律 呼气浓度改变和三凹征 中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式 间歇或抽泣样呼吸 中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢 表情淡漠或昏睡 呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭 多伴呼吸劳累 辅助呼吸肌活动加强 出现点头或提肩呼吸 发生二氧化碳麻醉时 可呈浅慢或潮式呼吸 2 紫绀 缺氧典型表现 动脉血氧饱和度低于85 时 可在血流量较大 皮肤较薄的口唇 指甲等部位看到青紫色 35 三凹征 是指呼吸极度困难 辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动 此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量 但因肺部气体吸入困难 不能扩张 致使在吸气时可见胸骨上窝 两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷 故称 三凹症 潮式呼吸 又称陈 施呼吸 呼吸由浅慢逐渐加快加深 达高潮后 又逐渐变浅变慢 暂停数秒之后 又出现上述状态的呼吸 如此周而复始 呼吸呈潮水涨落样 临床表现 36 临床表现 3 神经精神症状 缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状 慢性缺氧仅有判断力减弱 定向力障碍的表现 易被忽视 严重缺氧可出现精神错乱 狂躁 昏迷 抽搐等症状 肺性脑病足二氧化碳潴留的典型表现 中枢抑制前表现为兴奋症状 有失眠 烦躁 骚动 定向功能障碍 4 循环系统症状 慢性氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高 可发生右心衰竭 体循环淤血体征 严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭 血压下降 心律失常 心脏停搏 5 消化和泌尿系统症状 呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血 出现血清丙氨酸氨基转移酶增高 严重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃肠黏膜充血 水肿 糜烂 渗血 消化道出血 肾功能表现尿中红细胞 管型 蛋白尿 氮质血症 37 口唇及指甲发绀 38 检查及诊断 1 血气分析 动脉血气分析可作为诊断的重要依据2 电解质可出现各种电解质紊乱3 痰液检查痰液涂片与细菌培养 39 检查及诊断 1 病程呈缓慢经过 结合病史 诱因 临床表现判断 2 海平面平静呼吸时PaO2 60mmHg和 或 PaCO2 50mmHg 40 治疗要点 一 通畅气道 氧疗1 清除呼吸道分泌物2 缓解支气管痉挛3 建立人工气道 必要时 41 对任何类型的呼吸衰竭 保持呼吸道畅通是最基本 最重要的治疗措施 气道不畅使呼吸阻力增加 呼吸功消耗增多 会加重呼吸肌疲劳 气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染 通气量减少是PaO2下降和PaCO2上升的最主要原因 气道畅通是保持病人呼吸及氧疗的基础 治疗要点 42 治疗要点 二 增加通气1 呼吸中枢兴奋剂 尼可刹米 洛贝林 吗乙苯吡酮 2 机械通气 43 机械通气临床思维要点 是否需要机械通气适应症自主呼吸消失通气不足 二氧化碳潴留缓解呼吸肌疲劳 减轻呼吸困难症状改善吸入气在肺内分布 纠正通气 血流比例失调慢性呼吸衰竭缓解期治疗 44 机械通气 45 机械通气临床思维要点 相对禁忌证大咯血发生窒息肺大泡急性心肌梗塞气胸未作胸腔引流者 46 治疗要点 三 纠正酸碱失衡和电解质紊乱1 呼吸性酸中毒 最常见 治疗关键是积极改善通气 促使CO2排出 2 代谢性酸中毒 通过改善缺氧来纠正 若pH 7 20再给予碱性药 3 代谢性碱中毒 积极补充氯化钾 精氨酸等 4 电解质紊乱 以低钾 低氯 低钠最为常见 47 治疗要点 四 控制感染 有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验 选用敏感有效的抗生素 五 并发症治疗休克 上消化道出血 DIC的治疗 48 护理评估 健康史应了解患者有无慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 哮喘等慢性气道阻塞性疾病病史 发病病因 有无上呼吸道感染诱因存在 心理状况焦虑和抑郁是呼吸衰竭常见的心理反应 由于肺功能下降 呼吸困难诱发的窒息和面对死亡的恐惧 患者精神高度紧张有频死感 语言交流障碍 患者出现情绪低落 49 主要护理诊断 1 气体交换受损 与通气功能障碍有关 2 低效性呼吸形态 与缺氧 呼吸耐力下降有关 3 语言沟通障碍 呼吸困难 人工气道建立或辅助呼吸有关 4 液体不足 与大量痰液排出 出汗增加 摄入减少有关 5 营养失调 低于机体需要 与食欲下降 进食减少 消耗增加有关 50 护理目标 1 患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善 2 患者的呼吸道通畅 呼吸形态得到纠正 3 患者的情感得到交流 焦虑情绪减轻 4 患者将能保证摄入足够的液体和电解质 5 患者能认识增加营养物质摄入的重要性 51 护理措施 呼吸衰竭病情变化迅速 若不及时抢救 可危及生命 处理原则是在保持通畅的条件下 改善纠正缺氧 二氧化碳潴留及代谢功能紊乱 从而为基础病变及诱发因素的治疗争取时间和创造条件 52 护理措施 一 1 监测生命体征 观察患者的血压 意识状态 呼吸频率 昏迷患者要检查瞳孔大小 对光反射 肌张力 腱反射病理特征 2 饮食 呼吸衰竭患者体力消耗大 尤其在施人工通气者 机体处于应激状态 分解代谢增加 蛋白质供应量需增加20 50 每日至少需要蛋白质1g kg 鼓励清醒患者进食 增加营养 给高蛋白 高脂肪和低碳水化合物的饮食 如瘦肉 鸡蛋等 3 皮肤护理 根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理 3次 d pH7则用2 硼酸溶液