目录 危重病人基础护理常规昏迷患者护理常规休克患者护理常规脑疝护理常规气管切开患者护理常规气管插管患者护理常规使用呼吸机患者护理常规深静脉置管患者护理常规 胸腔闭式引流护理常规 血 气胸护理常规腹部外伤性多脏器损伤护理常规癫痫持续状态护理常规上消化道大出血护理常规呼吸衰竭护理常规心力衰竭护理常规急性肾衰竭护理常规 3 31 2020 1 一 危重病人基础护理常规 热情接待病人 将病人安置于抢救室或重症病房 保持室内空气新鲜 温 湿度适宜 做好病人及家属的入院 科 宣教 及时评估 包括基本情况 主要症状 皮肤情况 阳性辅助检查 各种管道 药物治疗情况等 急救护理措施 快速建立静脉通道 视病情及药物性质调整滴速 吸氧 视病情调整用氧流量 心电监护 留置导尿 保暖 做好各种标本采集 协助相应检查 必要时行积极术前准备等 卧位与安全根据病情采取合适体位 保持呼吸道通畅 对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物 予以氧气吸入 牙关紧闭 抽搐的病人可用牙垫 开口器 防止舌咬伤 舌后缀 高热 昏迷 谵妄 烦躁不安 年老体弱及婴幼儿应加用护栏 必要时给予约束带 防止坠床 确保病人安全 3 31 2020 2 一 危重病人基础护理常规 严密观察病情 专人护理 对病人生命体征 神志 瞳孔 出血情况 SpO2 CVP 末梢循环及大小便等情况进行动态观察 配合医生积极进行抢救 做好护理记录 遵医嘱给药 实行口头医嘱时 需复述无误方可使用 保持各种管道通畅 妥善固定 安全放置 防止脱落 扭曲 堵塞 严格无菌技术 防止逆行感染 保持大小便通畅 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿 必要时导尿 便秘者视病情予以灌肠 视病情予以饮食护理 保持水 电解质平衡及满足机体对营养的基本需求 禁食病人可予以外周静脉营养 基础护理做好三短九洁 五到床头 三短 头发 胡须 指甲短 九洁 头发 眼 身 口 鼻 手足 会阴 肛门 皮肤清洁 五到床头 医 护 饭 药 水到病人床头 晨 晚间护理每日2次 尿道口护理每日2次 气管切开护理每日2次 注意眼的保护 保持肢体功能 加强肢体被动活动或协助主动活动 做好呼吸咳嗽训练 每2h协助病员翻身 拍背 指导作深呼吸 以助分泌物排出 加强皮肤护理 预防压疮 心理护理 及时巡视 关心病人 据情作好与家属沟通 建立良好护患关系 以取得病人信任 家属的配合和理解 3 31 2020 3 严密观察生命体征 T P R BP 瞳孔大小 对光反应 评估GLS意识障碍指数及反应程度 了解昏迷程度 发现变化立即报告医生 观察患者水 电解质的平衡 记录24h出入量 为指导补液提供依据 注意检查患者粪便 观察有无潜反应 观察要点 二 昏迷患者护理常规 3 31 2020 4 护理要点 1呼唤患者 操作时 首先要呼唤其姓名 解释操作的目的及注意事项 建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧 随时清除气管内分泌物 备好吸痰用物 随时吸痰 保持静脉输液通畅 严格记录所用药物及量 保持肢体功能位 定期给予肢体被动活动与按摩 预防手足挛缩 变形及神经麻痹 促进脑功能恢复 抬高床头30 45度或给予半卧位姿势 遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入 维持正常排泄功能 定时检查患者膀胱有无尿潴留 按时给予床上便器 协助按摩下腹部促进排尿 导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术 维持清洁与舒适 取出义齿 发卡 修剪指 趾 甲 每日进行口腔护理两次 保持口腔清洁湿润 可涂石蜡油 唇膏 防止唇裂 定时进行床上檫浴和会阴冲洗 更换清洁衣服 注意安全 躁动者应加床档 若出现极度躁动不安者 适当给予约束 意识障碍伴高热抽搐 脑膜刺激征时 应给予有效降温并放置牙垫 防止咬伤舌颊部 固定各种管路 避免滑脱 预防肺部感染 定时翻身拍背 刺激患者咳嗽 及时吸痰 注意保暖 避免受凉 使用热水袋时水温不易超过50度 不能直接接触皮肤 防止烫伤 预防压疮 使用气垫床 骨突出部分加用海绵垫 保持床单位整洁 平整 每1 2h翻身一次 11 眼部护理 摘除隐形眼镜交家属保管 患者眼睑不能闭合时 定时用生理盐水檫洗眼部 用眼药膏或凡士林油纱保护角膜 预防角膜干燥及炎症 3 31 2020 5 健康教育 取得家属配合 指导家属对患者进行相应的意识恢复训练 帮助患者肢体被动活动与按摩 心理护理 关心鼓励患者 使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值 以增加战胜疾病信心 3 31 2020 6 三 休克患者护理常规 严密观察生命体征 T P R BP 心率 氧饱和度的变化 观察有无呼吸浅快 脉搏细速 心率增快 脉压减小 20mmHg SBP降至 90mmHg以下或较前下降20 30mmHg 氧饱和度下降等表现 严密观察患者意识状态 意识状态反映大脑组织血液灌注情况 瞳孔大小和对光反射 是否有兴奋 烦躁不安或神志淡漠 反应迟钝 昏迷等表现 密切观察患者皮肤颜色 色泽 有无出汗 苍白 皮肤湿冷 花斑 紫绀等表现 观察要点 观察中心静脉压 CVP 的变化 严密观察每小时尿量 是否 30ml h 同时注意尿比重的变化 注意观察电解质 血常规 血气 凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化 以了解患者其他重要脏器的功能 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应 3 31 2020 7 取平卧位或休克卧位 保持病房安静 迅速建立静脉通道 保证及时用药 根据血压情况随时调整输液速度 给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血 输血准备 做好一切抢救准备 严密观察病情变化 行心电 呼吸 血压 血氧等监护 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术 以便抢救用药 随时监测CVP 若无条件做深静脉穿刺 应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响 避免皮肤坏死 留置导尿 严密测量每小时尿量 准确记录24h出入量 注意电解质情况 做好护理记录 护理要点 保持呼吸道通畅 采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入 以改善组织器官的缺氧 缺血及细胞代谢障碍 当呼吸衰竭发生时 应立即准备行气管插管 给予呼吸机辅助呼吸 对实施机械辅助治疗的 按相关术后护理常规护理 保持床单位清洁 干燥 注意保暖 做好口腔护理 加强皮肤护理 预防压疮 做好各种管道的管理与护理 预防各种感染 病因护理 积极配合医生治疗原发病 按其不同病因进行护理 做好患者及家属的心理疏导 严格交接班制度 交接班时要将患者的基础疾病 诊治经过 药物准备情况 患者目前情况 特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班 每班要详细记录护理记录 3 31 2020 8 三 休克患者护理常规 进行心理指导 使患者及家属克服对疾病的恐惧感 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防 指导患者按时服药 定期随诊 指导要点 3 31 2020 9 四 脑疝护理常规 脑疝 在脑血管病的急性期 由于颅内压的极度增高 脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道 引起嵌顿时就叫做脑疝 最常见两种类型 一种叫天幕裂孔疝 又叫颞叶疝 海马沟回疝 另一种叫枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝 密切观察脑疝的前驱症状 及时早期发现颅内压增高 脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征 颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝 颅内高压的临床表现 头痛 呕吐 视乳头水肿 一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状 应警惕是脑疝前驱期 意识观察 评估GLS意识障碍指数及反应程度 意识变化是脑疝出现之前的重要表现 瞳孔的监测 根据脑疝的五期临床表现 一侧瞳孔散大 对光反射消失已属于脑疝中晚期 生命体征的观察 血压进行性升高 脉搏慢且洪大 呼吸深而慢 提示脑疝前驱期 若脑疝发展迅速 呼吸可突然停止 急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义 观察要点 3 31 2020 10 四 脑疝护理常规 急救护理立即建立静脉通路 同时快速静脉滴注脱水药 并配以激素应用 有时可合用速尿以加强脱水作用 协助做好手术准备 根据医嘱立即备皮 备血 行药物过敏试验 准备术前和术中用药等 消除引起颅内压增高的附加因素 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 保证氧气供给 防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧 保持正常稳定的血压 从而保证颅内血液的灌注 保持良好的抢救环境 解除紧张 使之配合抢救 同时采取适当的安全措施 以保证抢救措施的落实 高体温 水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高 应予以重视 昏迷患者要保持呼吸道通畅 及时清除分泌物 必要时行气管切开 防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高 对呼吸骤停者 在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救 呼吸支持 气管插管或气管切开 加压给氧 予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸 循环支持 如心跳停止立即行胸外心脏按压 保持心脏泵血功能 药物支持 遵医嘱给呼吸兴奋剂 升压药 肾上腺皮质激素等综合对症处理 严格记录出人液量 注意电解质平衡的情况 护理要点 3 31 2020 11 四 脑疝护理常规 术后护理与手术室护士进行认真交接 检查意识 瞳孔及生命体征变化 查看皮肤情况 查看手术记录 了解手术经过 体位 术后6h内去枕平卧 头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150 30 每2h更换体位1次 术后72h内 取头高位半坡卧位 头部保持中位 避免前屈 过伸 侧转 以免影响脑部静脉回流 尽量避免过度刺激和连续性护理操作 准确执行脱水治疗 记录24h出入量 保持水电解质平衡 3 呼吸道管理 保持呼吸道通畅 定时更换体位 拍背协助排痰 及时清除口 鼻腔及气道内异昏迷患者头偏向一侧 以免舌根后坠及呕吐时误吸 鼻饲者注射前抬高床头15 以防食物返流入气管引起肺部感染 常规氧气吸入3 5天 氧流量2 4L min 人工气道管理 气管插管 气管切开护理2次 日 口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开 防止感染 气道湿化与促进排痰 予雾化吸入 气管内滴药等 加强营养 提高机体抵抗力 减少探试 避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染 护理要点 3 31 2020 12 四 脑疝护理常规 引流管的护理 保持引流管通畅 留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量 引流管低于穿刺点15cm为宜 密切观察引流物的颜色 性质 每日引流量以不超过500ml为宜 并做好记录 骨窗护理 减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术 成为骨窗或游离骨瓣 骨瓣去除后脑组织只有头皮保护 易受压 应加金属保护 通过骨窗可观察到颅内压的变化情况 高热护理 遵医嘱给予物理降温 药物降温或亚低温治疗 轻中度低温 30 35 能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍 减轻脑组织损害程度 用亚低温治疗 应注意监测体温 加强皮肤护理 饮食护理 清醒患者术后第2天鼓励进食 吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管 行胃肠外与胃肠内联合营养 保证患者营养的需要 做好基础护理 病室定期通风换气 进行空气消毒 口腔护理2次 d 按时翻身叩背 及时吸痰 留置导尿管按尿管常规护理 康复期协助指导患者进行功能锻炼 护理要点 3 31 2020 13 四 脑疝护理常规 限制探视人员 保持病房安静 指导患者提高安全意识 告知运动时的注意事项 保证安全防止外伤 告知患者疾病治疗过程中的注意事项 做好心理护理 保持患者情绪稳定 避免剧烈咳嗽及用力排便 进行饮食指导 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼 对出院患者若带有留置尿管 鼻饲管予以相应的护理指导 指导要点 3 31 2020 14 3 31 2020 15 观察要点 注意倾听患者主诉 严密观察患者生命体征 神志 瞳孔 SpO2变化 特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视 床旁应备气管切开包 观察气管分泌物的量及性状 观察缺氧症状有无改善严密监测有无并发症的发生 如出血 气胸 纵隔气肿 皮下气肿等 3 31 2020 16 护理要点 环境要求 病室空气新鲜 定时通风 保持室温22 24度左右 相对湿度60 仪表要求 工作人员在护理患者时要严格无菌操作 洗手 带口罩 戴手套 正确吸痰 防止感染 首先要掌握好恰当的吸痰时机 一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音 患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警 发现氧饱和度突然下降等情况时给予