通江县人民医院 静疗专科护士杨蕴涛 2016年9月 PICC及CVC导管维护 1 什么是cvc导管 即中心静脉导管 定义 经皮肤直接至颈内静脉 锁骨下静脉和股静脉进行穿刺沿血管走向直至腔静脉的插管 可使用任何性质的药物输注 血流动力学检测 不应用于高压注射泵注射造影剂 耐高压导管除外 2 什么是PICC导管 外周静脉植入的中心静脉导管 定义 由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉和头静脉 穿刺插管 尖端于上腔静脉下1 3与右心房连接处的导管 用于为患者提供中 长期的静脉输液治疗 7天 1年 可用于任何性质的药物输注 不应用于高压注射泵注射造影剂 耐高压导管除外 和血流动力学监测 3 导管材质及分类 cvc导管 材料 硅胶和pu 分类 型号 单腔 双腔 三腔 规格 单14G 16G 18G 20G 双4Fr 5Fr 7Fr 8Fr 三腔 5 5Fr 7Fr 8 5Fr 其中不同型号对应的导管长度也不同 picc导管 材料 硅胶和聚脲胺脂 分类 按导管型号可分为儿童成人不同规格 另有单腔 多腔之分按导管结构分末端开口式和三向瓣膜式导管按导管功能可分为耐高压注射型和非耐高压注射型 4 临床应用 CVC导管穿刺途径 颈内 锁骨下 股静脉固定方法 缝针固定使用时间 2 4周操作者 医生 PICC导管穿刺途径 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 固定方法 敷贴固定 使用时间 7天到1年操作者 静疗护士 5 123 冲封管标准ACLPICC cvc导管维护操作流程 6 应用A C L导管维护最佳实践标准 是减少输液相关并发症的解决方案 7 LynnHadaway A C L导管维护程序系列课程的创始者及提倡者 林恩 哈达维在静疗护理和成人继续教育领域有着30多年的丰富经验 目前为美国INS学会高级顾问及 INS输液治疗护理实践 标准 等教材的编委 8 中华护理学会静脉输液行标 一 冲封管标准参考国内外各导管通路及相关防治指南 9 中华护理学会2014 5 1 静脉输液行业标准 A C L相关的标准 6 4 1静脉注射 3 推注刺激性 腐蚀性药物过程中 应注意观 察回血情况 确保导管在静脉管腔内 6 4 2静脉输液 3 输入刺激性 腐蚀性药物过程中 应注意观 察回血情况 确保导管在静脉内 10 A C L相关的标准 标准 6 5 1冲管及封管 1 经PICC CVC PORT输注药物前宜通过回 抽血液来确定导管在静脉内 注意 在日常冲洗导管时 无需每次检验回血 多次检验回血会增加导管内血凝机会 最终导致导管阻塞 11 A C L相关的标准 标准 6 5 1冲管及封管 2 PICC CVC PORT的冲管和封管应使用10ml及以 上注射器或一次性专用冲洗装置 严禁使用小于10ml注射器 12 A C L相关的标准 标准 6 5 1冲管及封管 3 给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管 如果遇到阻力或者抽吸无回血 应进一步确定导管的通畅性 不应强行冲洗导管 13 脉冲式的冲洗方法形成涡流 A C L相关的标准解读给药前后建议用NS冲管 药物与NS存在配伍禁忌时可改用5 GS脉冲式冲管 即推一下 停一下 在导管内形成涡流 有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净 检查导管有无打折或扭曲不间断的 冲洗方法 14 使用何种封管液 剂量 15 A C L相关的标准标准6 5 1冲管及封管 4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管 5 肝素盐水的浓度 输液港可用100U ml INS2011 PICC CVC成人 10100U ml小儿 0 10U ml PICC及CVC可用0 10U ml不是必须 16 A C L相关的标准 标准 6 5 1冲管及封管解读 PICC 4Pr 延长装置容积 2 2 66ml 外周留置针容积 20G 2 2 20ml 对于采血或者输液而言 可能需要更大容量的冲洗液 17 卫生部办公厅关于加强肝素钠注射剂临床使用管理的通知 卫办医发2008年58号令 临床药师要加强对临床使用肝素钠注射 剂的指导 确保用药安全 各级各类医疗机构要加强对使用肝素钠 注射剂患者的管理 按照相关规定做好药品不良反应监测和报告工作 18 肝素盐水封管的潜在风险 最常见出血 会增加医源性凝血功能障碍 引起血小板减少 发生率高达0 5 常见过敏反应为寒战 发热 荨麻疹等 少见气喘 鼻炎 流泪 头痛 恶心 呕吐 心前区紧迫感 呼吸短促甚至休克 肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶 耗竭 而 出现血栓形成倾向 可引起骨质疏松和自发性骨折 一次性脱发和腹泻 19 A C L相关的标准 标准和指南 INS标准第56条 给药和输液前 如果遇到阻力或者抽吸无回血 护士应进一步确认导管的通畅性 不应强行冲洗导管 20 二 A C L导管维护最佳实践标准 A Assess C Clear L Lock 导管功能评估冲管封管 21 A C L导管维护最佳实践标准 A Assessthefunctionofthecatheter 导管功能评估 抽回血 穿刺期间 评估导管是否已被恰当放置 抽回血 输液治疗前应检测导管的回血情况 留置期间 评估留置导管的通畅情况 C Cle拍x线片确认导管尖端位置ar冲管x片 前肋3 4肋 后肋6 8肋处 Lx Lock封管 22 A C L导管维护最佳实践标准 A Assess导管功能评 C Clear冲管 将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock封管 连续输液每12小时应用20mlNS脉冲式冲洗导管输注血液 血制品以及TPN 脂肪乳 甘露醇前后用20mlNS脉冲式冲管 输全血或成分血时 在每袋血之间用20mlNS脉冲式冲管 如持续输注全血或成分血 脂肪乳超过4小时 每4小时用20mlNS脉冲式冲管 以保持导管通畅 23 A C L导管维护最佳实践标准 冲管目的 美国2011 INS指南 维持导管通畅 避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内形成堵塞 24 药物沉积 没有足够冲管会造成 管腔阻塞 血液凝结冲 封管不正确 脂肪乳颗 粒堵塞导管 25 导管内血液凝集 溶栓方法 在导管末端接三通 三通一端接20ml空注射器 另一端接含500U ml的尿激酶溶液 关闭药液端 让空注射器与导管相连 用力回抽 使导管内形成负压后 保持负压状态 三通关闭空注射器端 使药液端与导管相连 保留数分钟后 旋转三通 让空注射器与导管相连回抽3 5ml回血弃去 NS20ml脉冲式冲管后肝素液正压封管 如回抽仍不通畅 重复前面动作 26 A C L导管维护最佳实践标准 C Clear冲管 将导管内残留的药液和 血液 冲入血管 A Assess导管功能评 L Lock封管 输液完毕或在两次间断的输液之间 需用封管液封管 维持导管通畅 27 每次输液前 应消毒肝素帽 建议用75 酒精棉球或棉片 尽量拧干 包住导管接头用力旋转10次以上 常规每隔7天更换1次 如输血 抽血 输注脂肪乳剂后及时更换 如肝素帽有回血时或任何原因从导管上取下 应立即换上新的肝素帽 肝素帽疑有裂纹损坏时 应立即更换 肝素帽消毒及更换 28 准 三 PICC及CVC导管维护流程备 护士 仪表整洁 衣帽着装符合要求 举止端庄 态度和蔼 语言流畅环境 空气洁净 环境整洁 光线适宜 适合操作 29 PICC及CVC导管维护流程 操作前准备 1 对患者进行两种以上方式的 身份识别 询问过敏史 消毒液 2 向患者解释导管维护的目的 3 评估穿刺部位 皮肤 敷贴 导管等情况4 评估手臂如果肿胀 picc 测量臂围 肘横纹上方10cm或尺骨鹰嘴水平位上方15cm处进行测量 5 洗手 戴口罩 30 PICC及CVC导管维护流程 6 准备用物 空针 20ml注射器2副 液体 肝素盐水 生理盐水或预充式导管冲洗器宜使用专用护理包 治疗巾 两个小方盘 酒精纱布 2 葡萄糖酸氯己定棉球 洗必泰 小纱布 平镊 手套2副 换药盘 备盛有75 酒精 碘伏或洗必泰的治疗碗 棉签 软尺 胶布 治疗巾 速干洗手液 手套2副 敷贴 肝素帽 小方纱 弯盘 锐器盒 污物桶 31 操 作 7 携用物至床旁 核对患者身份8 摆放舒适体位 取治疗巾 垫于患者手臂下9 去除包裹在肝素帽外的纱布10 洗手 打开换药盘 戴手套11 取下肝素帽 用酒精纱布棉片或酒精棉签摩擦消毒导管口外缘15s PICC及CVC导管维护流程 32 12 10ml生理盐水注射器或预充式导管冲洗器 缓慢回抽 见回血 脉冲式冲管13 连接肝素帽 14 肝素盐水用量宜3 5ml 正压封管 15 去除敷贴 对着穿刺点方向平行零度手法去除 妥善固定肝素帽 宜用胶布固定 16 脱手套 洗手 戴手套 PICC及CVC导管维护流程 33 17 消毒 方法一 2 葡萄糖酸氯己定消毒至少两次方法二 75 酒精消毒 再使用碘伏消毒至少各两次以穿刺点为中心 由内向外 顺时针再逆时针螺旋式摩擦消毒穿刺周围皮肤 最后再将导管消毒消毒范围 直径应 10cm 每次消毒至少摩擦30s 自然待干 备注 酒精不能接触穿刺点及导管 PICC及CVC导管维护流程 34 19 以穿刺点为中心 无张力贴上敷贴 20 取三条胶带分别横向 交叉 再横向梯形粘贴固定导管圆盘或翼 宜使用导管固定装置 PICC及CVC导管维护流程18 外露导管与穿刺点成一定角度 妥善摆放固定 35 操 作 21 保护肝素帽并固定22 注明换药日期及签名 INS 日期 时间 护士姓名的大写字母 23 整理用物 脱手套 洗手24 核对患者身份 健康宣教 协助患者取舒适体位 记录 PICC及CVC导管维护流程 36 cvc健康指导 置管后若出现心慌 气紧 穿刺侧肢体活动异常及时告知医护人员 导管放置期间 避免淋浴 以防止水渗入敷料引起感染 导管放置期间不影响从事一般性日常活动 颈部可做正常左右扭头 上下点头等活动 不能做头颈部过度活动 患者翻身移位时 应注意保护 以防导管滑出 如导管不慎滑出 立即按压穿刺点 不可随意活动 并立即通知医护人员 穿刺点有红 肿 疼痛 发痒 皮疹等局部反应 或肩颈部出现疼痛 应及时与医护人员联系 如敷料有潮湿 污染 渗血 渗液 完整性受损或被揭开 应及时由医护人员更换 cvc导管避免与鼻饲管等管路固定在同侧 进食时予以相应保护 避免污染 cvc原则上限于住院期间使用 37 picc健康指导 置入picc后注意什么 你应注意观察穿刺点有无红 肿 热 痛 有没有渗出物 如发现异常 要随时告知医务人员 置入picc后要注意 1 保持透明贴膜清洁 干燥每3 7天更换贴膜一次 2 如遇雨季或出汗过多 导致贴膜固定不牢 要及时到医院更换 3 如果不使用导管每7天要冲管一次 需使用20ml的注射器冲管 38 4 每7天更换无针接头或肝素帽 5 不要在穿刺侧手臂上方测血压 扎止血带 6 做CT 磁共振时 不要在此管中推造影剂 置入PICC管可以活动吗 可以 日常家务活动及工作不受影响 置入PICC管哪些活动需留意 选择锻炼方式应避免举重 引体向上等活动 不宜做肩关节大幅度甩手运动 避免用这条胳膊提重物 3kg 39 第一天减少肢体活动 适当增加握拳松拳活动 第二天可以从事一般性日常工作 家务劳动 如吃饭 洗簌 洗澡 做简单家务 打电脑 写字但时间不宜过长 置入PICC管可以洗澡吗可以淋浴 禁忌盆浴 游泳和泡浴 置入cvc管禁忌淋浴淋浴前要把穿刺点和导管用保鲜膜包好并缠绕三圈 上下边缘用胶布贴紧以保护贴膜不受潮 淋浴后应检查 贴膜下有无进水 如有进水应到医院更换 置入PICC管如何活动 40 置入PICC管出现以下情况请及时到医院 敷料受污染 或因潮湿而卷边 松脱 穿刺点处有渗液 脓性分泌物 局部出现红 肿 热 痛甚至活动障碍 导管外移 脱出 置管侧上臂围增加超过2cm 肘横线上10cm 发生紧急情况的处理假如导管断裂或破损 在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起并用胶布固定 立即到医院处理 并将断裂部分的导管一同带到医院 41 病人宣教口诀 看管看肤看敷贴脉冲正压要记牢CT 核磁不用它7天