精准医学时代的肿瘤疗效评价标准 传统疗效评估以肿瘤大小变化为标准 20世纪70年代 通常以影像检查或体检等肿瘤评估方法测得的客观缓解率为依据批准抗肿瘤药物上市11980年 WHO评估传统细胞毒性的化疗药物 是以肿瘤大小为标准2随后 实体瘤疗效评估小组制定用肿瘤大小评估抗肿瘤药物疗效的指导原则 RECIST 3 1 GuidanceforIndustryClinicalTrialEndpointsfortheApprovalofCancerDrugsandBiologics 2 MillerAB etal Cancer 1981Jan1 47 1 207 14 3 TherasseP etal JNatlCancerInst 2000Feb2 92 3 205 16 TwomblyR JNatlCancerInst 2006 98 4 232 4 MarkRatain芝加哥大学肿瘤学家 iftumorchangeistheonlycriterionusedinphaseIItesting theneffectiveagentssuchasHerceptin trastuzumab Tarceva erlotinib andAvastin bevacizumab wouldneverhavebeenapprovedbecauseoftheirfairlylowresponserateofabout10 如果肿瘤大小是唯一的标准 那么仅有10 反应率的靶向抗肿瘤药物根本无法获批准 内容 传统的疗效评估标准 WHO RECIST 基于解剖影像学 CT MRI 间质瘤的Choi标准肾癌的MASS标准肝癌的EASL和mRECIST标准非小细胞肺癌的空洞样改变测量标准基于代谢核医学 PET CT 结合PET的PERCIST标准淋巴瘤的Cheson标准免疫相关疗效评估标准 immune relatedResponseCriteria irRC WHO和RECIST的比较 MillerAB etal Cancer 1981Jan1 47 1 207 14TherasseP etal JNatlCancerInst 2000Feb2 92 3 205 16 RECIST ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors RECIST1 0和1 1的比较 TherasseP etal JNatlCancerInst 2000 92 3 205 16EisenhauerEA etal EurJCancer 2009 45 2 228 47 持续血管生成是肿瘤生长发展的前提 HanahanD etal Cell 2011 144 5 646 7 持续的VEGF高表达导致新生血管生成 Folkman In DeVita Hellman Rosenberg eds Cancer Principles PracticeofOncology 抗肿瘤血管生成作用于肿瘤微环境 与抗增殖药机制不同 Folkman In DeVita Hellman Rosenberg eds Cancer Principles PracticeofOncology 作用于肿瘤微环境vs直接作用于肿瘤细胞 FaivreS etal NatureReviewDrugDiscovery2007 6 734 745 分子靶向治疗后的肿瘤变化 病灶尺寸缩小病灶血供降低 无论尺寸有无显著性变化病灶稳定或缩小 但伴有空洞无论病灶是否缩小 出现囊性变无论尺寸是否改变 出现瘤内出血 基于解剖影像学 CT MRI 伊马替尼治疗后的间质瘤变化 ChoiH etal JClinOncol2007 25 1753 9 Choi标准 ChoiH etal JClinOncol2007 25 1753 9 PET的价值 ChoiH Oncologist2008 13 4 7 CT上肿瘤尺寸的变化 cm CT上肿瘤密度的变化 HU 18FDG PET上平均糖代谢 最大标准摄取值变化 SUVmax 舒尼替尼治疗后的肾癌肝转移变化 MASS标准 SmithAD etal AJR2010 194 1470 1478 MASS Morphology 形态 Attenuation 衰减 Size 尺寸 Structure 结构 MASS标准和RECIST标准的比较 SmithAD etal AJR2010 194 1470 1478 PFS RECIST标准下 PR与SD患者无差异 MASS标准和RECIST标准的比较 SmithAD etal AJR2010 194 1470 1478 索拉非尼治疗后的肝癌变化 肝癌经抗血管生成治疗后的变化 基线 治疗后 BF BV 大小及密度 EASL标准 EASL EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver BruixJ etal JHepatol2001 35 421 30 mRECIST标准 AASLD JNCI指南推荐 AASLD 美国肝脏疾病研究协会 JNCI 美国国立癌症研究所杂志 mRECIST标准以 存活肿瘤 作为评估对象 动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶 LencioniR etal SeminLiverDis 2010 30 1 52 60 不同测量方式的区别 LencioniR etal SeminLiverDis 2010 30 1 52 60 平扫期动脉期门静脉期 该病灶不应选为靶病灶Thelesiondoesnotshowtypicalvascularpattern itdoesnotappearasaclear cuthypervascularmassinthearterialphase mRECIST 肝内靶病灶选择 RECIST标准vsmRECIST标准 治疗前 治疗后 RECIST SDmRECIST CR RECIST标准vsmRECIST标准 治疗前 治疗后 RECIST PDmRECIST CR RECIST标准vsmRECIST标准 治疗前 治疗后 RECIST SDmRECIST PR 采用mRECIST标准评估TACE疗效 RECIST mRECIST 比较RECIST mRECIST在TACE治疗中晚期HCC疗效评估中的作用 N 83 GillmoreR etal JHepatol 2011 55 6 1309 16 更能准确评估ORR mRECIST标准评价靶向药物疗效 2012GastrointestinalCancersSymposium 比较RECIST mRECIST在索拉非尼治疗晚期HCC疗效评估中的作用 更能准确评估ORR mRECIST疗效评估与靶向药物治疗后的生存预后 JulienEdeline etal Cancer2012 118 147 56 以mREICST标准评估为ORR的患者预后明显好于SD PD病人中位OS为 18 2个月vs7 7个月 N 53 以REICST标准评估为SD的42名 以mRECIST标准评估为ORR11名 SD29名 PD2名中位OS分别为17 1个月 9 7个月以及3 7个月 OS mREICST标准 OS REICST标准 ForpatientswithHCC mRECISTshouldbeusedforthestandardassessmentoftreatmentefficacy particularlyinpatientswhoarereceivingantiangiogenicdrugs 2012EASL EORTC临床实践指南 JHepatol 2012Apr 56 4 908 43 专家推荐mRECIST评价肿瘤缓解 贝伐珠单抗治疗后的NSCLC变化 CrabbSJ etal JClinOncol2009 27 3 404 10 CrabbSJ etal JClinOncol2009 27 3 404 10 空洞样改变的测量标准 CrabbSJ etal JClinOncol2009 27 3 404 10 疗效转变 基于代谢核医学 PET CT mTOR抑制剂治疗后的胰腺癌变化 伊马替尼治疗后的间质瘤肝转移变化 PERCIST标准 WahlRL etal JNuclMed2009 50 suppl1 122S 150S 利妥昔单抗治疗后的淋巴瘤变化 Cheson标准 2007版 ChesonBD etal JClinOncol2007 25 579 86 5分类 five pointscale 5 PS BarringtonSF etal JClinOncol2014 32 3048 58 Cheson标准 2014版 ChesonBD etal JClinOncol2014 32 3059 67 免疫相关疗效评价标准 immune relatedResponseCriteria irRC Ipilimumab治疗后的恶黑转移变化 基线3个月4个月2年 Ipilimumab治疗后的肿瘤负荷变化类型 WolchokJD etal ClinCancerRes2009 15 23 7412 20 假性进展 pseudoprogression AgarwalaS SeminOncol2015 Suppl3 S20 S27 假性进展 pseudoprogression WestHJ JAMAOncol2015 1 1 115 irRC标准 WolchokJD etal ClinCancerRes2009 15 23 7412 20 肿瘤负荷 靶病灶 新可测量病灶 irRC标准的理念和发展 irRC标准的理念通过一个后期的扫描来确认疾病进展 并检测可能的延迟肿瘤缓解在所有肿瘤负荷中纳入针对新病灶的测量有利于确定有益的持续疾病稳定如果临床状况允许 可以在传统的疾病进展定义后继续治疗irRC标准的发展在WHO 二维 和RECIST 单维 标准之间 irRC的标准的理念得到转化运用irRC标准在恶性黑色素瘤以外的疾病在FDA和EMA的指南性文件中纳入irRC的理念在irRC标准的初步实施后进一步扩展这一理念在各种免疫治疗领域显现irRC标准可适用的经典价值 小结 RECIST标准仍然是实体瘤疗效评估的金标准分子靶向治疗和免疫治疗后的肿瘤变化与传统细胞毒药物存在很大的区别对于某些具有特异性分子靶向药物治疗的特殊瘤种 有必要采用特异性的疗效评估标准除了淋巴瘤以外 基于肿瘤代谢的疗效评估标准有待于前瞻性研究的验证irRC标准有望成为今后免疫治疗疗效评估的金标准在精准医学的时代 疗效评估的个体化也需要与时俱进 感谢聆听 52 2020 3 31