1贲门癌切除食管胃黏膜活瓣式吻合术的临床研究作者：王献增高文俊付金书李跃成王成吉侯向生【摘要 】 目的探讨贲门癌切除后食管胃黏膜活瓣式吻合术的临床应用价值。 方法剥除食管肌层及胃浆肌层，使黏膜延长3cm4cm，然后食管黏膜与胃黏膜分层吻合，浆肌层包埋，包埋后吻合口置入胃腔内 2cm3cm，切除胃超过 2/3 以上时辅以大网膜包绕吻合口。 结果施行该吻合方法 1 384 例，除 12 例（0.87% ）发生吻合口瘘外，其余均恢复顺利。半年后均可顺利进普食或半流饮食，无狭窄及反流性食管炎表现。 结论食管胃黏膜活瓣式吻合术可有效地减少吻合口并发症，提高生活质量。 【关键词】 胃肿瘤吻合术吻合口瘘贲门癌切除后，近期吻合口瘘是一种致命的并发症，而远期的吻合口狭窄及反流性食管炎严重地影响了患者的生活质量。为减少贲门癌切除后吻合口瘘、狭窄及反流性食管炎发生，作者采用食管胃黏膜活瓣式吻合术治疗贲门癌 1 384 例，效果良好。1 材料与方法21.1 一般资料1989 年 10 月至 2001 年 6 月，我科切除贲门癌病例共 2 350例，采用食管胃黏膜活瓣式吻合术的 1 384 例，占同期贲门癌切除病例的 58.9%（1384/2350） ，其中，男性 923 例，女性 461 例，年龄 27 岁90 岁，平均年龄 59.5 岁，病理报告均为贲门腺癌。病灶范围小于 1/3 胃者 892 例，1/32/3 胃者 574 例，大于 2/3 胃者 98 例。1.2 手术方法全部病例均采用左胸后外侧切口，经第七或第八肋间进胸。常规游离食管下段及胃，对区域淋巴结进行清扫。1.2.1 胃黏膜吻合口制作在预切线的大弯侧向胃底剥除浆肌层，使大弯侧黏膜延长3cm4cm，宽度略大于食管黏膜口径，然后行“厂”形断胃，关闭小弯侧残端，大弯侧黏膜延长部分形成管状，留作吻合。1.2.2 吻合方法3吻合口后壁浆肌层固定，牵拉近侧胃，将食管肌层的断端与胃浆肌层缝合固定 3 针，勿穿透黏膜。于缝线下 0.5cm 处环形剪断食管肌层，用剪刀向下剥离肌层，食管黏膜则延长 3cm4cm，然后将食管黏膜与胃黏膜前后壁用细线等针距吻合，边距及针距 0.3cm，前壁打结于腔内，后壁打结于腔外，吻合毕经胃管内注气，使吻合口区充盈膨胀，检查有否漏气，如有漏气，则找到瘘口斜形缝补之，然后吻合口前壁食管肌层与胃浆肌层内翻缝合包埋，应注意从两侧角向中央部进行，使黏膜吻合口区全部置入胃腔内 2cm3cm，在包埋前吻合区常规用生理盐水及抗生素冲洗，以防夹层感染。2 结 果2.1 术后近期并发症及死亡率本组发生吻合口瘘 12 例，发生率 0.87%（12/1384） ，死亡 4例，并发症死亡率 33.3%（4/12 ） 。34 例因胃切除 75%以上；吻合口张力较大，术中辅以大网膜包绕吻合口，8 例术后发生吻合口瘘，均未形成液气胸而行胸腔引流，经禁食 34 周治愈。为验证吻合口情况，18 例手术后 15 天口服龙胆紫或亚甲蓝，观察引流液性状，无一例引流液变色。2.2 远期吻合口观察4295 例手术后 2 个月后不同时期复查 X 线钡餐造影电视透视及摄片，观察吻合口的状态及功能，透视见吞咽稠钡剂时，钡剂在吻合口上方稍作停留，然后瞬间即通过吻合口，吻合口上方食管无扩张，吻合口直径 0.8cm1.2cm；取头低足高位，见钡剂不反流入食管腔内，造影摄片见吻合口呈活瓣状置入胃腔内，钡剂通过时呈喷射状进入胃腔。全部病例于出院时均能进半流质饮食，2 个月后可缓慢进普食。术后 6 个月内 1/3 病例进食快时有气体上顶感觉，但嗳气后可继续进食，半年后顺利进普食。62 例术后 1 个月2 年不同时期行胃镜检查，吻合口黏膜光滑平整，无瘢痕隆起，半年后线结开始脱落，1 年后吻合线全部脱落，吻合口上方食管黏膜光滑平整，无黏膜水肿糜烂现象，吻合口呈线状愈合。其中 26 例活检，病理报告为鳞状上皮。无反流性食管炎表现，胃镜下见吻合口区呈扁平形闭合状态，将胃镜停留于吻合口上方观察，胃液不能反流于食管腔内，镜身通过吻合口上方时稍紧，但不狭窄，可顺利通过。3 讨 论5贲门癌切除术后吻合口瘘是严重而死亡率较高的并发症，以往采用全层食管胃吻合术，吻合口瘘发生率较高，达 3.4%1， 部分病人有吻合口狭窄和反流性食管炎。王其彰等2证实与手术损伤、神经功能破坏、末端食管扩清能力减低有关，行幽门成形或挤压术增加胃排空能力，但不能防止胃食管反流的发生，主要依靠吻合部良好抗反流功能3。传统的食管胃全层吻合术后，由于解剖学上的重大改变，使正常食管下段贲门抗反流作用遭到破坏，残留的食管与胃之间成为共同腔，胃内食物随肺呼吸或腹压增加产生压力梯度，可自由涌入食管腔内，部分病人症状明显，严重者影响病人日常生活。为防止上述并发症，国内学者对吻合方式作了大量改进，已有大宗食管胃黏膜吻合的病例4，5，且食管胃黏膜吻合已成为食管胃吻合的发展趋势，本组采用食管胃黏膜活瓣式吻合术，体会到该方法有以下优点：食管和胃共有黏膜、黏膜下层和肌层，黏膜层虽然薄弱，但具有抗腐蚀及抗酸能力，而且再生能力强，良好的对合可使黏膜层早期愈合而覆盖吻合口线，黏膜下血管相互交织成网，组织韧性大，耐拉力强，且能分泌促进创面愈合的胶原纤维，是保证吻合口愈合的基础。本术式全部吻合过程均在直视下，将食管黏膜与胃黏膜整齐对合，吻合确切，与全层吻合术比较，吻合区组织层次少，包埋容易，无黏膜缺损及黏膜回缩现象。浆肌层包埋后，吻合口区置入胃腔内 2cm3cm，处于低张密闭状态，血运良好，6食管的黏膜下层与胃的黏膜下层两层密切贴合，黏着面积大，相溶性好，两层之间的融合与愈合加快6，愈合周期缩短，从而减少了吻合口瘘的发生。食管黏膜与胃黏膜吻合消除了吻合区肌层在创伤愈合中因疤痕形成狭窄的因素，对预防吻合口狭窄起到了关键作用。吻合区的形成在胃纵剖面类似贲门 Gubaroff 瓣的结构。术后 X 线透视见钡剂呈喷射状进入胃腔。头低足高位时因黏膜瓣柔软，胃腔内压力增加，将黏膜吻合区压扁，起单向活瓣作用。胃镜观察吻合口呈扁平形闭合状态，吻合口上方因肌层包埋形成的疤痕缩窄环，防止了黏膜瓣的反转，故抗反流机制好。与隧道式吻合相比，因隧道吻合需关闭胃残端，然后于胃前壁切口吻合，食管及胃需重叠 3cm4cm，只适合于病变较短、胃体切除较少的病例，而本方法可节约食管及胃 3cm4cm，从而使食管及胃切除长度增大，减少了切缘癌残留的发生。临床实践中，胃切除 2/3 以上，吻合口位于心尖部，为防止因心尖搏动对吻合口愈合造成影响，可加用大网膜覆盖，加强吻合区的严密性。本组 34 例因切胃 2/3 以上，包埋后张力稍大，辅以大网膜包绕，术后 8 例虽发生吻合口瘘，但未形成脓气胸，不经胸腔闭式引流，经禁食鼻饲补充营养 34 周后治愈。且临床观察到，该类病人术后 46d 发热，造影透视证实为吻合口瘘，吻合口周围有小气液平，造影剂溢出，但不进入胸膜腔，经禁食、抗炎治疗后体温降至正常范围。说明大网膜在炎症刺激下，已将吻合口紧密粘连，愈合时间明显缩短。本方法在实际操作中，制作胃黏膜吻合口时，应“厂”形断胃黏膜，使吻合口基底部要稍7大于吻合口口径 0.5cm0.8cm 左右，使黏膜顺利置入，从而减少置入时基底部形成的瓶颈现象；因属黏膜吻合，打结不宜过紧，黏膜对扰即可，以防黏膜割裂。综上所述，我们认为该吻合方法对预防贲门癌术后吻合口并发症效果良好。【参考文献】1邵令方，李章才，王明福，等.食管癌和贲门癌 6123 例外科治疗结果分析J.中华外科杂志， 1987，25（8）:452-453.2王其彰，刘俊峰，赵新明，等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流J.中华外科杂志，1999，37（2 ）:71-73.3徐启明，孙玉鹗，黄孝迈，等. 食管癌切除术后重建食管的测压分析J. 中华外科杂志， 1995，33（3 ）:173-175.4王国清，常扶保，宋金祥，等.舌状浆肌浆瓣覆盖 食管胃黏膜吻合术 1515 例效果观察J.中华肿瘤杂志， 1994,16(2):122-124.5陈跃国，曹吉林，王明强，等.食管胃黏膜不等边距吻合置入胃腔术在食管贲门癌手术中的应用观察J.实用癌症杂志，82003，18 （ 5）:540-542.6陈传波，路雪芹，郑兰东，等.食管胃黏膜延长分层吻合的实验研究J.中国胸心血管外科临床杂志， 2002, 9（3）:201-204.