附件4餐饮服务提供者食品安全专项自查表单位名称： 序号自查内容评 价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合符合不符合自查结论备注：自查内容根据食品安全风险信息确定。自查人员签名： 日期： 年 月 日法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日