关于实施基本药物制度提高医保保障水平的调研报告实施国家基本药物制度是党中央、国务院保障群众基本用药、提高全民健康水平的一项重大决策，是医疗卫生体制改革近期五项重点改革之一，是一项惠及千家万户的民生工程。敦煌市于2010年3月1日启动试点工作，至今已经一年多时间。为全面了解和掌握基层医疗机构实施国家基本药物制度的试点工作情况，推动该项工作健康开展，根据盟省委的安排，在2011年7月民盟敦煌市支部，先后深入敦煌市有关医疗卫生单位和主管部门实地考察、听取汇报、举行座谈，深入、全面了解我市实施基本药物制度，提高医保保障水平的工作情况。现将本次调研情况报告如下：一、我市实施国家基本药物制度的工作现状（一）各级领导重视，精心组织实施。根据甘肃国家基本药物实施办法、酒泉市推行国家基本药物制度实施办法，我市成立了敦煌市医改领导小组统筹推进医改工作委员会，组织领导和统筹协调试点工作。主管领导先后数次主持召开相关会议，部署推进我市国家基本药物制度改革试点工作。市委常委会议、市政府常务会议相继进行了专题研究，出台了我市深化医药卫生体制改革的实施意见，进一步明确了我市深化医改的目标和任务，采取了一系列措施，取得了显著成效。七月份，市政府召开了全市深化医改重点工作推进会，对前期工作进展进行了全面回顾总结，对下一步医改任务作了具体部署。会上市政府还与各县（市）区政府签订了医改目标责任书。（二）医疗单位严格执行，落实方案不走样。1.积极做好试点前期准备工作。各医疗卫生机构严格按照甘肃省基层医疗卫生机构国家基本药物使用培训方案，成立了实施国家基本药物制度领导小组，制订了本单位实施国家基本药物制度工作方案，派出有关人员到省、市卫生厅参加国家基本药物制度培训学习。召开动员大会，大力宣传基本药物制度的意义、原则和相关政策。2.严格实行基本药物零差率销售。各医疗单位采取有力措施，针对基本药物零差率销售政策各个环节进行有效地衔接和落实，加强合理用药和药房规范化管理。从2010年3月1日起，各医疗单位组织人员，对库存基本药物及非基本药物分别清点、登记、造册，对新购进基本药物建立新的台帐。从3月1日起，各医疗单位全部实施国家基本药物零差价销售。目前已初步建立健全基本药物优先、合理使用制度，各医疗单位国家基本药物的使用率已达到70%。库存的非基本药品虽然继续使用，但也全部按进价零差率销售。3.严格执行统一药品招标采购和配送。按照国家基本药物配备使用有关规定，各医疗单位严格按照程序对药物配送商进行了遴选；配备和使用国家基本药物时，执行集中网上采购，及时上网发送采购订单和订货计划。凡国家基本药物均统一招标采购、统一定价、统一配送，取消药品价格提成，全部实行零差率销售。4.加强医务人员的培训，规范医务人员的用药行为。各医疗单位结合处方管理办法等法律法规，重点进行基本药物政策、应用指南、处方集的培训，使医务人员更新用药观念，调整用药思路，改变用药习惯，做到科学、合理用药。目前，广大医务人员能认识和理解国家基本药物制度实施的现实意义，自觉规范用药行为，并引导人民群众树立科学的就医观念，形成合理用药习惯，使基本药物真正成为看病的首选药物。把基本药物使用纳入医疗质控管理，定期或不定期进行抽查考评。加强对基本药物使用和服务质量情况督查，并形成信息定期上报。5、基本医疗保障水平不断提高，保障范围不断扩大。我市城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医保实际报销比例已分别达到86 %、62%和60%；同时，城镇职工、居民和新农合最高支付限额分别达到了20万元、6万元、10万元（我市医改方案中要求城镇职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额达到20万元、10万元、4万元）。6.完善监管机制，落实基本药物制度。为了对基层医疗机构的药品购进、零加价销售、首选使用、合理使用、使用比例等情况的监管。我市成立了敦煌市国家基本药物配送中心。按照2010年度酒泉市国家基本药物集中跟标采购最高限价目录中标价格采购基本药物，落实优先使用基本药物制度，乡镇卫生院2011年底之前，使用非基本药物品种数不得高于10%。现阶段购进药品发票清单报敦煌市国家基本药物配送中心审核（三）改革成效初步显现1. 基本药物制度基本实现全覆盖全面实行国家基本药物制度。在去年77个基层医疗卫生机构（11个乡镇卫生院、64个村卫生所、2个社区卫生服务中心）药品全部实行零差率销售的基础上。今年扩大了药品零差率实施范围，增加了20 个医疗卫生机构（妇幼保健站、计划生育服务站及下设的服务所、门诊部，二中学校校医室），100%使用酒泉市基本药物目录内药品并零差率销售。97个医疗机构在使用和采购基本药物时，都能严格按照统一采购、统一价格、统一配送、统一结算的要求，坚持按照药品采购计划，小批量、多批次进药，城镇两院非基本药物均从网上购进。截至7月20日，乡镇卫生院采购药品133.2万元，销售药品287.8万元，药品让利43.2万元；城镇两院通过网络采购平台购进非基本药物1349.8万元。2. “零差率”药品降价效应明显基本药物实行统一网上招标采购、配送、药品零差价销售，药品价格总水平降低35%左右。各医疗单位的门诊费用和次均住院费用下降，人民群众从中得到实惠，对缓解看病贵有一定作用。以黄渠卫生院为例，门诊费用由原来的人次35.59元下降到24.09元，降幅达32 %；4月份的住院人均费用592.6元，同比下降75.4%。3、以药养医的现象已经逐步改善基层医疗机构的药品收入已有明显降低，见附表敦煌乡镇卫生院药品收入对比图。4、群众的就医观念和用药习惯得到改变。通过加强国家基本药物制度的宣传，规范了医疗机构和医务人员的用药行为。改变了以往用药习惯，尤其是对合理使用抗生素、激素等药物有较好促进作用，减少了大处方、滥用抗生素等现象，逐步建立健全基本药物优先、合理使用的制度。群众了解到实施国家基本药物制度的好处，对基本药物的使用欣然接受和认可，乐于就近就医。在调研过程中，我们感受到各医疗单位的医务人员实施国家基本药物制度试点工作的态度是端正的、积极的，他们不折不扣地实施国家基本药物制度，实行基本药品零差价销售。虽然成效不是很突显，但为下一步推进医疗卫生综合改革奠定良好基础，还是值得充分肯定的。同时，我们也了解到各医疗单位在实施国家基本药物制度试点工作的困难和问题。如果不及时解决，将挫伤试点单位医务人员的工作积极性，将影响国家基本药物制度试点工作的顺利实施和平稳推进。（四）影响我市推进国家基本药物试点改革工作的主要问题1.药物目录品种过少。009年版国家基本药物目录（基层部分）共有307种，其中化学药品和生物制品205种，中成药102种。甘肃省增补206种，共计513种。使用最多的医疗机构达到258种，数量已经远低于卫生院过去临床应用约500-600个品种。如果再减去政府采购网不中标的药品（约50种），医疗单位目前只能使用基本药物200种左右，远远不能满足临床救治需要。麻醉、止血和急救药品的缺乏，会造成抢救不及时，容易增加医疗纠纷；常见基本简单手术（如人流）在卫生院都难以顺利开展。慢性病患者以前一直使用的一些方便、疗效较好的药物（如降压药、降糖药等）不在基本药物目录范围内，一些病人就近得不到方便有效的治疗，被迫舍近求远到大医院就医，不但看病不方便，反而增加了医疗费用，出现了另一种“看病难”、“看病贵”。2.医改后乡镇卫生院收入大幅下降，经费短缺，运转困难。基本药物实行零差率销售后，政府补偿未及时到位。2010年5月-2011年4月份全市乡镇卫生院共销售药品637.2万元，政府应补偿资金191.2 万元，但目前为止，该补偿未落实到位。 财政对乡镇卫生院医疗收入统筹比例过高。一是2010年财政对乡镇卫生院医疗收入的统筹比例高达60%；二是把各种耗材等成本也作为医疗收入进行了统筹。如：四肢关节X拍片应收25.5元，其中耗材成本为13.6元（包括胶片费、显影、定影、电费等）， 因此实际的医疗收入只有25.5-13.611.9元，而财政统筹时仍然按25.5元统筹。乡镇卫生院普遍欠账较多，负债运转。截至2010年年底，11个乡镇卫生院累计债务达647万元，其中修建欠款498万元，经营亏损149万元。目前，各乡镇卫生院只有采取拖欠企业药品款和挪用新农合周转金的方式勉强支撑运转。实行基本药物制度后，医疗机构15%的正常收入没有了，一年收入少15%！3.基本药物目录和新农合、职工和城镇居民医保用药目录未能衔接。实施国家基本药物制度前，新农合、医保可以使用的药物2000余种，“参合”农民和参保人员最大限度地享受新农合及医保的优惠和便利。新农合制度的实施，有效的解决农民看病难、看病贵的问题。实施国家基本药物制度后，国家基本用药目录只能使用307种，与农村合作医疗用药目录、城镇居民医保用药目录严重脱节。许多新农合、医保可以使用的药物，现在不能再使用，非基本用药不能报销，乡镇人民群众医疗费用报销补偿额度减少， “参合”农民原先享受的优惠和便利受到极大的限制。城镇职工医疗保险也是如此。一直以来，医疗卫生机构在政府投入不足的情况下，通过“以药养医”、“以药补医”的办法，维持着自身的生存、正常运转和发展。在取消药品销售加价后，医疗机构的收入减少一大块，自身的生存、正常运转和发展受到明显的影响甚至是冲击。对于人员技术水平低、设备落后简陋的基层医疗机构来说，受到的影响更是显而易见。加上基本药物目录药品的限制，基层单位医疗业务出现萎缩，各单位的可持续发展将有心无力，难以为继。五、推进我市国家基本药物试点改革工作的几点建议通过调研，我们认为：要切实推进国家基本药物制度试点工作，关键要重视做好三个方面的工作：1、适当扩大基本药物目录药品范围及保障供应；2、加快落实财政补助，建立和完善基本药物多渠道补偿机制，及时、足额补偿到位；3、加快基层医疗卫生服务体系的建设，积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革。 （一）适当增加基层卫生机构临床用药药品是医疗服务的重要工具和手段，也是医疗服务的重要内容。特别是新农合用药，事关广大农民的切身利益，应该得到切实保证。希望尽快遴选出一些临床救治中急需使用的国家基本药物目录外的一些常用药，起码能保证新农合、抢救、麻醉用药和一些慢性病用药，以保证人民群众在住地附近得到及时、有效的医疗服务。中央关于实施国家基本药物制度的文件规定，省级政府应在实施早期，遴选一些基本药物目录外药物进行补充，这个工作应该以切实为人民群众健康负责的态度尽快进行。因此建议，在省级政府未统一遴选出基本药物目录外药物之前，医疗机构应该可以根据当地实际情况，经卫生主管部门批准，允许使用少量基本药物目录外药物进行治疗补充。（二）尽快建立和实施合理完善的补偿机制医疗单位药品收入在总收入中占据很大的分量，甚至是主要收入。实行基本药物零差价销售，目的在于改变原有的基层医疗机构“以药补医”的补偿模式。在取消15%的药品加成，实行药物零差价，药事服务费尚未实施的情况下，医疗机构的收入受到很大影响。在调研中，我们了解到，医疗单位负责人反应特别强烈的是，减少药品费用收入后，如何保证医务人员收入不减少。对此深感困惑焦虑。在当前基层医疗卫生机构差额拨款的现状下，政府必须建立起合理完善的多渠道的补偿机制，对其给予及时、合理的补偿，才能保障其正常运转以及医务人员的原有待遇不因改革而降低。据了解，市财政按试点单位药品支出额15%进行补偿比较容易落实，而新农合、医保按服务量补偿15%实施起来有一定难度，因此建议政府有关部门加大协调力度，确保这一块补贴及时到位。（三）积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革以“零差率”为突破口，再造基层医疗卫生机构新机制。我们了解到，全市今年继续扩大基本药物制度实施范围，在不少于60%的社区卫生服务机构和县基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度。任何一项改革要想取得成功，单兵突进是不可取的，在扩大这一制度实施面的同时，改革也应向纵深挺进。进一