解痉药在胆道痉挛相关性疾病治疗中的应用 胆道系统包括肝内 肝外胆管 胆囊及Oddi括约肌等部分 它起于毛细胆管 其终末端与胰管汇合 开口于十二指肠乳头 外有Oddi括约肌围绕 一 胆道系统解剖 胆囊 胆囊管和胆总管 gallbladder cysticductandcommonbileduct 胆囊 gallbladder 梨形囊腔 长5 8cm 宽2 3cm 容积30 50ml胆囊管 cysticduct 1 长2 4cm 内径2 4mm2 Heister瓣 黏膜呈螺旋样皱襞3 胆囊颈括约肌 肌纤维形成环状带 控制胆汁流通合胆总管长7 9cm 直径0 5 0 8cm 由四个部分组成 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段 胆总管末端括约肌 胆汁胰液排泄调节 胆总管括约肌 上下两部 控制胆汁排泄胰管括约肌 一肌环带 控制胰液壶腹括约肌 Oddi括约肌 纵行肌纤维环形肌纤维 控制胆汁胰液的排泄 Oddi括约肌的解剖示意图 Oddi括约肌 长度为6 10mm 由胆总管括约肌 胰管括约肌 壶腹部括约肌 中间纤维共同构成胆总管括约肌和中间纤维可见于所有人 而仅1 3和1 6的人有胰管和壶腹括约肌 吴培俊 胆道系统运动功能及障碍 世界华人消化杂志1999 7 7 603 604 二 胆道系统生理功能 胆囊运动功能调节 神经调节 迷走神经和肠神经系统兴奋引起胆囊收缩体液调节 具有兴奋作用的激素主要有胆囊收缩素 P物质 胃泌素等 抑制作用的介质有胰高糖素 血管活性肠肽 胰多肽 生长抑素等 Oddi括约肌的生理功能及调节 消化间期Oddi括约肌间歇收缩 阻止十二指肠内容物反流入胰胆管进食后胆囊收缩 Oddis括约肌松弛 大量浓缩胆汁进十二指肠Oddi括约肌可调节胆汁和胰液的排出 防止胆汁进入胰管其功能受神经 体液伊苏调节 与胆囊协同作用共同调节胆道压力和胆汁 胰液排泄 1 腹痛的发生机制及特点 三 胆绞痛发生的机理 2 胆绞痛的发生机理 胆绞痛的机理是胆道痉挛 胆道平滑肌异常剧烈收缩 引起胆道痉挛的基本原理 1 胆道机械性梗阻 胆囊管梗阻 胆总管梗阻 胆道下端梗阻 2 胆囊及胆囊管运动功能能障碍 胆囊异常收缩 胆囊管括约肌异常收缩或舒缩障碍 3 Oddi括约肌运动功能障碍 收缩异常增强 舒收缩功能障碍 胆囊及Oddi括约肌运动功能障碍 胆囊功能障碍 即胆囊动力障碍 系胆囊收缩失调 导致胆源性疼痛 且呈间歇性出现 检查示胆囊排空异常 未见胆道结石Oddi括约肌功能障碍 SOD 指Oddi括约肌 SO 运动异常导致患者胆 胰液排出受阻 使胆管 胰管内压升高 出现胆汁淤积 胰源性腹痛或急性胰腺炎 其临床表现为反复发作性上腹痛 黄疸 淀粉酶升高等部分患者在胆囊切除术后数月或数年又发生上腹或右上腹疼痛 餐后腹胀症状 经检查诊断为胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍 Oddi括约肌功能障碍 Oddi括约肌痉挛使基础压升高 使胆液流入十二指肠受阻 当Oddi括约肌基础压 1 42kPa时 可造成胆汁郁滞 胆道扩张引起疼痛Oddi括约肌周期性收缩过频 幅增大 胆道压力上升使人感到上腹部不适或者诱发胆绞痛Oddi括约肌收缩传导顺行方向减少而逆行收缩增加 可阻滞胆液流向十二指肠 使胆汁郁滞 导致黄疸等疾病 四 胆绞痛是胆道痉挛相关性疾病的主要表现 临床表现为持续性上腹或右上腹疼痛 阵发性绞痛 伴恶心 呕吐 皮肤苍白 冷汗 心动过缓甚者有血压下降 少尿 呼吸困难等 不拒按 疼痛间歇期近乎正常 引起胆绞痛主要疾病 急性胆囊炎 慢性胆囊炎急性发作胆囊颈结石嵌顿 胆囊颈管综合征 Mirizzi综合征胆总管结石急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头狭窄 五 胆绞痛的治疗 病因治疗 包括手术治疗 抗感染治疗解除梗阻 通畅胆汁引流 手术 PTCD 鼻胆管引流等 解痉止痛治疗 对症治疗和术前准备过程中经常应用 六 解痉止痛药的种类及作用 作用 解除平滑肌痉挛 缓解疼痛适应症 适应于平滑肌痉挛引起的胃肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛 1 M受体拮抗剂机理 竞争性抑制胆碱能神经兴奋 解除平滑肌痉挛 达到止痛目的适应症 主要用于胆道痉挛相关性疾病引起的胆绞痛特点 植物神经方面副作用多代表药物 阿托品 654 2 山茛菪碱 普鲁本辛 六 解痉止痛药的种类及作用 2 阿片类药物机理 抑制阿片受体 具有较强的镇痛作用适应症 主要用于脊神经引起的胆道疼痛特点 镇痛作用强 但易掩盖病情 并有成瘾性 故需慎用 且可兴奋Oddi括约肌 治疗胆绞痛需与抗胆碱药联用代表药物 杜冷丁 吗啡 镇痛新 芬太尼 止痛作用是吗啡的100倍 六 解痉止痛药的种类及作用 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞Ca2 内流 抑制平滑肌细胞兴奋 收缩偶联 解除胆道平滑肌痉挛 降低胆道压力而达到止痛特点 疗效高 起效快 副作用少适应症 平滑肌痉挛性疼痛代表药物 得舒特 匹维溴铵 硝苯吡啶 尼群地平 异搏定 六 解痉止痛药的种类及作用 4 硝酸甘油机理 通过松弛胆囊和胆道平滑肌及奥狄氏括约肌而缓解胆绞痛特点 用药方便 起效快 能有效对抗阿片类药物引起的Oddi括约肌痉挛适应症 胆绞痛 六 解痉止痛药的种类及作用 5 镁制剂机理 通过抑制平滑肌收缩和痉挛 松弛胆道括约肌而缓解胆绞痛适应症 胆绞痛代表药物 25 硫酸镁 六 解痉止痛药的种类及作用 6 维生素制剂机理 维生素K直接抑制平滑肌收缩 机理不明 大剂量维生素C可迅速提高胆道内酸度 使奥迪氏括约肌松弛 利于胆汁排泄适应症 治疗内脏平滑肌痉挛所致的疼痛 维生素C有解除胆绞痛 尤其是胆蛔症所致胆绞痛的良好作用代表药物 维生素K1 维生素K3 维生素C 六 解痉止痛药的种类及作用 7 利胆药机理 具有促进胆汁生成与分泌 松弛胆道平滑肌及奥狄氏括约肌特点 能抑制胆道细菌 减少胆固醇合成与分泌 从而达到补充胆汁缺乏 消除胆汁淤积 解除胆道痉挛及疼痛 消除胆道炎症 溶解胆固醇结石等作用代表药物 胆舒胶囊 熊去氧胆酸 六 解痉止痛药的种类及作用 8 正间苯三酚 phloroglucinol 机理 是国外新近开发并应用于临床的新型亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药特点 能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道的平滑肌 不具有抗胆碱作用 在解除平滑肌解痉挛的同时不会产生一系列抗胆碱样副作用 也不会引起低血压 心率加快 心率失常等症状 对心血管功能没有影响适应症 主要用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛 急性痉挛性尿道 膀胱 肾绞痛 妇科痉挛性疼痛 六 解痉止痛药的种类及作用 9 其他解痉止痛药氯丙嗪 冬眠灵 与异丙嗪 非那根 因有抗胆碱样作用 可用于诊断明确而一般药物难以缓解的胆绞痛 可与吗啡类药合用罂粟碱 阿片中异喹啉类生物碱 可直接作用于平滑肌 能缓解平滑肌的异常紧张和痉挛消炎痛 抑制局部前列腺素的合成 对抗前列腺素在胆囊炎和胆绞痛发病中的作用 缓解胆绞痛胰高血糖素 能缓解胆道内高压及胆石所致的胆道过度蠕动 并有助于松解结石嵌顿还有引流胆汁的作用 常用于治疗胆绞痛 六 解痉止痛药的种类及作用 七 解痉止痛要的选择原则 根据不同病情 不同症状选用相应的解经止痛药诊断未明确前忌用阿片类药物 以免掩盖病情 延误诊治给药途径方便解经止痛作用可靠 起效快毒 副作用少选择性强 解经止痛治疗在胆道痉挛治疗中的应用 胆道痉挛相关疾病包括胆石症 胆囊炎 胆囊和Oddi括约肌功能障碍等胆绞痛是胆道痉挛相关性疾病的主要表现胆石症的单纯内科治疗主要用于轻症胆石症 胆石症缓解期和术后残留结石的辅助治疗急性胆囊炎患者腹痛症状较轻 轻度炎症反应时 可给予解痉 止痛 利胆作为辅助治疗胆囊切除术后多发胆道SO功能障碍患者 可选用解痉 止痛等药物治疗 钙通道 调节胃肠动力 内脏高敏感性 共同途径 副交感神经兴奋 内脏高敏感性 乙酰胆碱 胃肠道痉挛 P物质 胃肠动力异常 胃泌素 CCK 胆囊收缩素 细胞外 细胞内 钙离子通道 Ca2 九 得舒特的作用机制及在胆道外科的应用 得舒特是高选择性作用于消化道的钙通道拮抗剂 钙离子内流 Ca2 得舒特 在消化道平滑肌细胞外表面 1亚单位水平高选择性阻断L 型电压依赖性的钙通道 抑制Ca2 内流 从而解除消化道平滑肌痉挛 得舒特 得舒特是剂量依赖性钙通道拮抗剂 得舒特能有效缓解肠痉挛引起的腹痛 腹胀 症状评分 得舒特能有效缓解胆道功能紊乱引起的腹痛 研究入组21例胆道功能紊乱发生右上腹钝痛的急性胆囊炎患者 给予匹维溴铵 100mg tidpo 持续5天 观察治疗后的临床总有效率 结果显示 得舒特 有效缓解急性胆囊炎患者的腹痛症状 总有效率达85 7 总有效率 得舒特能有效缓解胆道术后Oddi括约肌功能障碍 总有效率 试验入组19例胆道术后Oddi括约肌功能障碍患者 给予匹维溴铵 50mg tidpo 治疗4周后 观察总有效率 结果显示 匹维溴铵组有效缓解胆道术后Oddi括约肌功能障碍 总有效率达89 5 得舒特不良事件发生率低 不良事件评估 全身反应腹痛 腹胀 便秘无不良反应 得舒特的药理特点总结 高度选择性作用于胃肠道及胆道平滑肌阻断钙离子进入平滑肌细胞 防止肌肉过度收缩作用稳定 效果良好 呈剂量依赖性不良事件发生率低得舒特可有效缓解胆道功能紊乱所致的痉挛性疼痛 谢谢