xx市科技特派员申请表姓名性别出生年月民族相片政治面貌学历毕业院校专业职称个人身份工作单位无创业单位创业点创业内容创业形式特派员性 质联系电话电子信箱工作简历及成果创业所在乡村或企业基本情况及经济组织发展水平个人意向（拟从事项目或去向） 所要解决的技术问题达到的目标及效益接收方意见负责人（签字） 单位（盖章）年 月 日申报单位意见 负责人（签字） 单位（盖章）年 月 日审批单位意见 负责人（签字） 单位（盖章）年 月 日备注