第二章脏象 引言 中医学理论体系的核心是什么 在二十世纪七 八十年代学术界曾经对这个问题展开了热烈的讨论 有人认为是阴阳五行学说 有人认为是天人相应理论 也有人认为是藏象学说 等等 从今天看来 藏象学说当是中医理论体系的核心应该没有异议了 自古以来 上溯 内经 下至历代医家莫不重视对藏象理论的研究 演绎和创造了许多新学说 新理论 为完善藏象理论 促进临床疗效的提高 发挥了极大的作用 建国以来 关于藏象理论的研究方兴未艾 从文献整理 临床总结 实验研究等综合研究 积有许多宝贵的研究成果 构建中医藏象学 不仅因为藏象学说是中医学理论体系的核心 是中医临床各科辨证论治的理论基础 而且更重要的意义在于进一步彰显中医学所蕴含的中医传统文化的浓厚色彩 先哲认识自然和人体生命活动基本规律的方法和睿智 以及中医学理论的科学内涵和特色 要认识中医学的特色是什么 中医学是如何认识和把握人体生命活动规律的 中医学以什么理论指导诊治疾病的等问题 那么只有首先从了解中医藏象学开始 内容提要 第一节藏象学说概论第二节五脏第三节六腑第四节奇恒之腑第五节脏腑之间的关系 目的要求 一 掌握藏象 藏象学说的基本概念和特点二 掌握五脏 六腑 奇恒之腑的区别三 掌握五脏 六腑 奇恒之腑各自的生理功能和脏腑之间的关系四 掌握五脏与形体官窍五志五液的联系五 了解藏象学说的形成六 了解心包络 命门的涵义及功能 第一节藏象学说概论 主要内容 一 藏象与脏象学说的基本概念二 藏象学说的形成三 藏象学说的特点四 五脏 六腑与奇恒之腑的生理特点五 五脏精气阴阳理论体系概述 藏象的基本概念 素问 六节藏象论 帝曰 藏象何如 藏象 二字 首见于 指人体内在脏腑的生理功能和病理变化 反映于外的征象 藏象 藏 内脏 藏于内 引申为贮藏 象 形态 现象或征象 引申为比象 中医学借助以象测脏的司外揣内的方法与现代控制论中的 黑箱理论 相吻台 晚清医家唐容川说 业医不知脏腑 开口动手便错 黑箱 是指内部结构不能直接观察的系统 要了解其内部结构 只能向它输入信息 再根据它的输出信息来推断 即由其 表 而知其 里 这称做黑箱方法 如夏天挑选西瓜 可用手指弹几下 输入信息 听听发出的声音 输出信息 由此判断瓜的好坏 黑箱方法广泛应用于人口系统 环境检测和污染控制 生命系统等的研究 脏与象之间存在着本质与现象的关系 因 脏变 可以决定 象变 故可 以象论脏 灵枢 本脏篇 所云 视其外应 以知其内脏 则知所病矣 面色红润 脉搏和缓有力 心血充足面色淡白 脉搏细弱无力 心血不足 藏 与脏器的区别 藏 是中医学特有的概念 中医学的整体观察和 以象测藏 的认识方法 决定了 藏 的结构是在形态性结构框架的基础上赋予了功能性结构的成分而形成的形态功能合一性结构 脏器 是西医学的一个形态学概念 是指机体内外的器官而言 属一个纯形态学的或实体性的结构 而其功能是通过直接对该器官的解剖分析而获得 脏象学说的含义 通过对人体生理 病理现象的观察 研究人体各脏腑 形体官窍的生理功能 病理变化及其相互关系和脏腑与自然界关系的学说 藏象学说认为 人体各脏腑虽然深藏于体内难以进行直观观察 但这些脏腑通过经络系统与体表的某些组织器官相互联系 内脏有病 与之相应的体表组织器官可出现异常反应 出现各种症状和体征 如舌象 脉象等 临床上 通过观察这些病理现象 根据它们与人体脏腑的联系 来推断内部脏腑的病变 为治疗用药提供理论上的依据 朱丹溪说 欲知其内者 当以观乎外 诊于外者 斯以知其内 盖有诸内者 必形诸外 藏象学说 是中医基础理论的核心组成部分 具有极其重要的意义 脏象学说的形成 藏象学说的形成 经历了漫长的历史进程 是历代医家在长期的临床实践基础上 逐渐形成发展起来的 在我国现存最早的古典医著 黄帝内经 中 藏象学说即形成了比较完整 系统的理论 其理论和认识来源 主要包括以下几方面 1 早期的解剖实践 早在远古时期 人们通过宰杀猎物及解剖战后的尸体 即对动物及人体内部器官进行了早期的观察 随着医药活动的开展 人们迫切需要了解人体内部器官的部位与形态 因此 人们对人体器官的观察成为比较自觉的行动 并力求和医疗实践结合起来 内经 时代 解剖人体已是医学研究的重要内容 灵枢 经水 说 若夫八尺之士 皮肉在此 外可度量切循而得之 其死 可解剖而视之 其脏之坚脆 腑之大小 谷之多少 脉之长短 血之清浊 气之多少 十二经之多血少气 与其少血多气 与其皆多血少气 皆有大数 灵枢 肠胃 中 还详细地描述了胃肠的形状 容量 位置 长短等 如其中记载的食道与肠的长度的比 与现代解剖学相差无几 此外 难经 宋代的 欧希范五脏图 及杨介的 存真图 明代医家张景岳在 类经图翼 等均对人体内脏也进行了形象的描述 尤其是清代医家王清任 亲自解剖尸体 潜心研究数十年 著 医林改错 一书 纠正了古人的某些错误 可以看出 古代的解剖学知识 奠定了藏象学说的形态学基础 2 长期对人体生理 病理现象的观察总结 应当指出 中医学藏象理论的形成 主要来源于对人体脏腑生理活动和病理变化的观察与总结 古人在长期的生活和医疗实践中 细致地观察了人体的各种生理 病理现象 并联系当时的解剖知识 即对人体的脏腑器官及其功能活动有了进一步的认识 并对其相互关系有了较深刻的理解 例如 通过解剖观察 发现心位于胸中并与脉管相连 又观察到 血液是在经脉内不停流动着 并且与心脏搏动有着内在联系 如果心跳停止 则血液也就不再流动 神志亦就很快丧失 从而形成了 心主血脉 心主神志 的理论 再如感冒 由于皮肤汗孔开合失常而见无汗 并见鼻塞 咽喉疼痛 咳嗽等症 并可影响及呼吸之通畅 从而发现皮毛 鼻 喉 肺之间有着密切的关系 经过长期的观察与验证 因而形成了 肺主呼吸 肺合皮毛 肺开窍于鼻 喉为肺之门户 等理论概念 3 反复医疗实践的验证 古人在长期与疾病作斗争的过程中 观察到某些病理现象与相应的脏腑之间存在着一定的关系 而调整某些脏腑的功能 又往往可使病理反应消失 因而分析这些病理现象与治疗效应的对应关系 即可以反证机体某些脏腑的生理功能 如进食某些动物的肝脏或从治肝入手 可治疗某些眼疾 从而得知肝与目之间存在着内在联系 形成了 肝主目 的理论概念 又如 发现某些补肾药可以加速骨折的愈合 因而认识到肾的精气有促进骨骼生长的作用 又得出 肾主骨 之理论 应指出 藏象学说的形成 还受到古代哲学理论的深刻影响 特别是阴阳五行学说 与藏象理论的形成的关系更为密切 如以五脏为中心的藏象理论即以五行学说理论为指导 而脏腑内部的对立统一运动 则多以阴阳学说为理论根据 古代解剖知识 认识了内脏的某些功能 观察到内在脏腑反映于外的各种征象 概括 抽象 推理 归纳 藏象学说 藏象学说的形成 整体审察 取类比象 察外知内 脏象学说的特点 一 以五脏为中心的整体观 心为主宰 二 脏象是形态与功能的综合概念 一 以五脏为中心的整体观 1 五脏与六腑构成阴阳表里相合的统一整体 以脏腑分阴阳 一阴一阳相为表里 脏与腑是一个整体 如心与小肠 肺与大肠 脾与胃 肝与胆 肾与膀胱 以及心包与三焦 构成表里关系 其主要依据是 经络循行路线的阴阳相对和相互络属 相表里之一脏一腑间在生理功能上的紧密联系 2 五脏与形体官窍联结成一个统一整体 五脏和五体及五官九窍也是密切相连的 如 肺开窍于鼻 输精于皮毛 心开窍于舌 其充在血脉 肝开窍于目 其充在筋 脾开窍于口 其充在肌 肾开窍于二阴 其充在骨等 3 五脏与自然环境的统一性 自然界的四时阴阳消长变化 与人体功能活动系统是有着密切的联系的 五脏应四时 各有收受 如 四时气候变化中 春属木 其气温 与肝相应 夏属火 其气热 与心相应 长夏属土 其气湿 与脾相应 秋属金 其气燥 与肺相应 冬属水 其气寒 与肾相应 这种四时五脏阴阳的理论 把人体与自然界统一起来了 寒 风 火 湿 燥 4 五脏与精神情志活动密切相关 脏腑学说还注意到精神情志活动与内脏的生理 病理现象之间存在着相互影响的关系 精神情志活动失常 可影响某些内脏的生理功能 甚至引起疾病 而在某些内脏有病变时 也可影响正常的精神情志活动 中医藏象学说认为 心藏神 肺藏魄 肝藏魂 脾藏意 肾藏志 故五脏又称为 五神脏 心藏神 精神 意识 思维 肝藏魂 梦 幻觉 五神脏肺藏魄 知觉 本能动作 脾藏意 意念 主意 肾藏志 志向 毅力 二 脏象是形态与功能综合概念 脏象学说中的脏腑不单纯是一个解剖学的概念 更重要的是人体生理和病理学概念 西医学在原子论自然观的指导下 重视还原分析的方法 研究各脏器的解剖结构特点 并从这些结构特点出发 解释各脏器的功能活动 因此西医的心肝脾肺肾都是纯粹的解剖实体概念 脏象学说以象测脏的方法使它偏重于对生理 病理现象及其与脏腑联系的观察分析 生命的本质包括健康 疾病的奥秘 蕴含在丰富 生动活泼的生理病理现象及其与内脏功能的联系之中 因此学习脏腑切忌以西证中 对号入座 中医的脏腑是形态与功能的综合概念 脏腑的名称 脏 古作臟 又作藏 其义有二 一 是指藏于体内的脏器 二 是指五脏主贮藏精气 腑 古作府 有府库之意 腑多为中空器官 类府 又多与饮食物的贮藏 消化有关 脏腑 内脏 五脏 六腑 奇恒之腑 脏腑的分类 五脏的形态 功能特点 阴阳属性 形态 指胸腹腔中组织结构较充实的脏器 实质性 功能特点 化生和贮藏精气 有藏而不泻 满而不实的特点 阴阳属性 主静 属阴 藏 五脏贮藏精气藏而不泻不泻 五脏精气不可无故丢失 满 五脏精气盈满满而不实五脏不为水谷充实不实 五脏精气不宜壅实 王冰注 精气为满 水谷为实 五脏除贮藏精气外 还藏神 如 灵枢 本藏篇 说 五脏者 所以藏精神血气魂魄者也 故又有 五神脏 之称 根据五脏的生理特点 故临床上有 脏病多虚 治五脏 宜补 之说 六腑的形态 功能特点 阴阳属性 形态 功能特点 阴阳属性 指胸腹腔中 中空有腔的管腔性器官 受纳 传化水谷和排泄糟粕 有泻而不藏 实而不满的特点 主动 属阳 泻 六腑传化水谷泻而不藏不藏 六腑不贮藏精气实 六腑为水谷充实实而不满不满 不是精气盈满的状态 根据六腑的生理特点 临床上有 腑病多实 治六腑 宜泻 之说 五脏与六腑的生理功能密切相关 相互配合 五脏的 不泻 与六腑的 不藏 都是相对而言 五脏中的浊气 可由与其相关的腑输泻而出 故有脏实者泻其腑的治法 六腑中的精气赖五脏化生 故临床上腑虚者可补其相关的脏 因此 内经 提出 脏实者泻其腑 腑虚者可补其脏 脏象学说的物质基础 精 气 血 津液 气 阴 血 阳 或称 奇恆之府 含义 功能特点 阴阳属性 奇 异也 恒 常也 其形态似腑 功能似脏 似脏非脏 似腑非腑 包括脑 髓 骨 脉 胆 女子胞统称奇恆之府 贮藏精气 藏而不泻 主静 属阴 五脏 六腑与奇恒之腑的生理特点 五脏精气阴阳理论 五脏精气阴阳理论体系 是研究人体五脏精气阴阳的概念内涵 生理功能 病理变化及相互关系的系统理论 是中医学藏象理论的一个重要组成部分 也是五脏生理功能和病理变化的解释性模型 人体各脏的生理功能 虽部分可从观察其形态结构来获得 但主要的是以各脏精气阴阳的运动变化来认识的 五脏之精 涵义 指贮藏于五脏之中的液态精微物质 组成 先天之精 为组织结构 生理活动的基本物质 水谷之精 为主要成分 包括精 血 津液等精微物质 先天之精与后天之精合化为一身之精 一身之精分藏于五脏 则为五脏之精 五脏之精以不同形式存在于五脏之中 如心肝之精与心肝之血融合 五脏之精 功能 濡养和滋润作用 五脏及其所属的六腑 形体 官窍主要依靠五脏之精的濡养 渗润作用 发挥其正常生理功能 五脏之气 涵义 分布于五脏之中的具有很强活力无形可见的极细微物质 五脏之精化生五脏之气 组成 先 后天之精所化之气与肺吸入清气结合 五脏之气 功能 推动和调控五脏的功能活动 一身之气 以其不同的成分 分布于五脏 形成不同结构和功能的气 五脏之气具有同源性 又有相对特异性 从而推动和调控不同脏腑的各种功能 五脏之阴阳 涵义 五脏之阴 精 血和津液等精微物质 五脏之气中 具