天津市城镇职工基本医疗保险视同缴费年限核定表单位名称（公章）：组织机构统一代码： 单位类型：姓名性别年龄出生年月公民身份证号码参加工作时间机关、财政补助事业单位等工作经历工作单位起止时间月数合计基本医保视同缴费年限小写： 年 个月大写： 年 个月企业、经费自理事业单位等养老保险视同缴费年限小写： 年 个月大写： 年 个月医保实施前养老保险实际缴费年限小写： 年 个月大写： 年 个月其他情况小写： 年 个月大写： 年 个月小写： 年 个月大写： 年 个月合计基本医保视同缴费年限小写： 年 个月大写： 年 个月单位意见：（人事或劳动部门章）负责人： 经办人：年 月 日区人力社保行政部门意见：（章）负责人： 经办人：年 月 日备注说明：本表一式三份，办事单位、区人力社保保障行政部门和社保经办机构各留一份。1 / 1