威海市立医院李振光AUG 2016 缺血性卒中新视点 侧支循环评估 过去十年AIS的重大突破 rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗 过去十年 急性缺血性卒中 AIS 治疗重大进展 1 AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大 2 适宜患者 适宜装置 静脉溶栓基础上的血管内治疗 欧洲合作急性脑卒中研究III ECASSIII 评估发病3 4 5小时开始溶栓的疗效 发病4 5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者 越早开始溶栓获益越明显 2015 急性缺血性卒中血管内治疗新依据 MRCLEANESCAPEEXTEND IASWIFTPRIMEREVASCAT 五项研究均提供了特定卒中患者从血管内治疗中获益的有力证据 NewEnglandJournalofMedicine 血管内治疗 开启一个新时代 这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代 即从标准静脉溶栓治疗转变成静脉溶栓基础上的血管内治疗 桥接治疗 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 按照新指南 急性缺血性卒中患者在静脉tPA治疗的基础上 满足下面条件 应采用血管内取栓治疗 卒中前改良兰金量表 mRS 评分为0 1分 急性缺血性卒中发病4 5小时内的按指南接受静脉r tPA治疗 颈内动脉或大脑中动脉近段 M1 闭塞 大血管 年龄 18岁 NIHSS评分 6 ASPECTS评分 6 能在发病6小时内启动治疗 SelectionBasedonImaging ApretreatmentASPECTS 7isassociatedwithareducedriskofSICHinacutestroketreatedwithIVt PA PatientswithanASPECTSscoreof8 10weremorelikelytohavegoodoutcomesintheIMSIIItrial MoreoverASPECTSscoreof8 10weremorelikelytohavearecanalizationandmorelikelytohavethrombolysisincerebralischemia TICI 2bor3gradereperfusion patientswithlargeDWIlesionsandnomismatchi e alargeischemiccorenotonlyhadpoorclinicalresponsedespiterecanalization butalsohadhigherriskofsymptomaticintracerebralhemorrhage Collateralsplayanimportantroleintheoutcomeofastrokepatient ASPECTS 前循环 MCA 阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分 AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore ASPECTS 间接反映侧枝循环及缺血程度 主要针对CT平扫 初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估 评分方法是 选择两个CT层面 给不同供血区域赋予分值 每个区域为1分 总分10分 如该区域出现病灶 则减1分 其中 皮层下结构包括3分 包括尾状核 豆状核及内囊 MCA区皮质结构7分 包括岛叶 M1 M6区域 见下图 ASPECT ASITN SIR侧支循环分级与评分 目前国际上公认的基于多时相CTA的侧支循环评估方法为美国介入和治疗神经放射学学会 介入放射学学会 ASITN SIR 的侧支循环评估系统 CollateralScoringonmCTA 基于CTA的区域软脑膜评分 regionalLeptomeningealScore rLMC 多时相CTA mCTA 传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像 多时相CTA mCTA 是一种时间分辨成像技术 能采集动脉相晚期 静脉相中期和晚期的影像 有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用 灌注CT CTP 新的CT扫描仪能完成全脑CTP 而新的全自动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化 且后期的重建和处理包括分析可在5分钟内完成 另外 从CTP原始数据生成的动态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法 多时相CTA CTP连续扫描技术应用前景广泛 良好 5分 4分 与正常侧比较供血区各期血流充盈无变化 无延迟 与正常侧比较某一期血流充盈延迟 但充盈程度无变化 与正常侧比较两相充盈延迟 但充盈程度相同 3分 2分 一般 与正常侧比较两相充盈延迟 且充盈程度和强度下降 与正常侧比较 仅见少数血管充盈 与正常侧比较 任何时相均未见血管充盈 1分 0分 不良 差 ASITN SIR侧支循环分级系统 为动脉溶栓设计 共分5级 0级 缺血侧没有侧支血管 1级 缺血侧周围有缓慢侧支血流 但部分区域持续无血流 2级 缺血灶周围快速侧支血流 有部分持续无侧支血流 缺血灶仅有部分血流 3级 在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流 4级 通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区 SelectionBasedonImaging 功能MRI DWI FLAIR ASL arterialspinlabeling ASL 动脉自旋标记磁共振灌注成像 图1 机械血管再通试验的再通时间和临床结果之间的关联 FasterReperfusion 90 Reperfusion TheadequacyofreperfusionismeasuredbyusingTICIscoreonanangiographyoraCTangiography Thereisagradedrelationshipbetweenthedegreeofreperfusionandoutcome itisnowclearthataTICIscoreof2bor3isrequiredforagoodangiographicoutcome TICI2aisnotenough 急性缺血性卒中处置流程 2016 2 0 AIS干预策略 1 0vs2 0 什么样的病人优先考虑心源性卒中 STAF评分 鉴别心源性卒中 STAF评分有四个评分项目总分为8分 如果患者得分超过5分 90 的可能是心脏来源而不是血管来源 如果低于5分 那么90 的可能是来自血管来源 但是心脏的原因并不一定都是房颤 也可能是其他心脏原因 不明原因栓塞性卒中概念 ESUS ESUS Embolicstrokesofundeterminedsource 大多数隐源性卒中为栓塞性 心源性 动脉源性 反常栓塞 ESUS较 隐源性卒中 更有临床意义 对于ESUS的二级预防抗凝可能比抗血小板更有效 ESUS潜在病因研究进展 动脉源性栓塞1 主动脉弓斑块 2 非狭窄性易损斑块 反常栓塞PFO 房间隔缺损 肺动静脉瘘 肿瘤相关栓塞 隐源性卒中病因 隐源性卒中病因 隐源性卒中病因 AIS预后评估 区分哪些AIS能从动脉内治疗中获益 对于临床决策的优化具有重要意义 预测卒中预后的临床因素包括 年龄 基线NIHSS评分 收缩压 血糖水平 放射学指标有 ASPECTS评分 血栓负荷评分 阻塞部位 灌注参数等 此外 侧枝循环已成为筛选AIS采用何种治疗手段的一个重要指标 血管再通de困惑 出血转化问题 桥接静脉 动脉溶 取栓技术问题 后循环效果差 目前仅推荐前循环大动脉闭塞 年龄 血压 血糖 持续房颤 长期双抗 血管基础 再闭塞 栓子崩解等因素影响 脑缺血的表现形式 1 缺血梗死灶 最常见 2 血管狭窄及侧枝循环障碍 3 脑血流低灌注状态 三种形式可以是单一的表现 也可以同时发生 影响局部脑血流量的因素 1 供血动脉是否狭窄 2 侧枝循环是否开放 3 脑血流速度与脑灌注压 影响脑细胞功能的因素 1 局部脑血流量是否下降 2 脑细胞对缺血的耐受程度 3 血液中氧浓度的含量 有血管狭窄 易损斑块不一定发生卒中 流体动力学 血小板活性 侧枝循环等都有影响 血流储备分数 FFR简介 血流储备分数 FractionalFlowreserve FFR 是指在冠状动脉存在狭窄情况下 该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比 反映病灶远端灌注情况 FFR主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得FFR Pd Pa Pd为指引导管测量的主动脉压 Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力 血管内超声 intravenousultrasound IVUS 侧枝循环 CT derivedfractionalflowreserveFFR CT 大数据 用CTA方式基于计算流体动力学 CFD 计算FFR 2014年12月美国FDA正式批准在医院可以常规使用该技术 今天在美国医院心脏科医生会拿到这样一张图 首先评价FFR 再看斑块在哪 斑块的性质是什么 之后再给出一个易损分数 AnoninvasivemethodtodetermineFFRCTbycombiningcomputedtomographyangiographic CTA imagesandcomputationalfluiddynamics CFD technique FFRCTresultbasedoncoronaryangio CTimagesobtainedbymeansofcomputationalmethods ForthecircumflexarterythemeasuredFFRCTislowerthan0 8 Itmaybeassumedthatthisstenosisishemodynamicallysignificant 脑侧支循环 CollateralCirculation 近年来 在国际或国内卒中研究领域侧枝循环越来越引起重视 原因是它对整个临床决策和预后具有非常重要的影响 颈内 颈外动脉之间的侧枝 原始三叉动脉 原始耳动脉 原始舌下动脉 侧支循环的构成 1 Willis环 两侧颈内动脉系统之间的侧支血流是由开放的前交通动脉提供的 颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间的侧支血流是由后交通动脉提供的 2 眼动脉 是颈内 外动脉之间侧支循环的重要通道 属于次级侧支途径 另外 颈动脉通过眼动脉还可以与面 颌 颞浅等动脉发生吻合 3 软脑膜吻合支 是一种次级侧支途径 是大脑前 中 后动脉皮质支末梢之间丰富的侧支吻合 脑颅外侧支循环 Figure1 Extracranialarterialcollateralcirculation 颈外动脉 面动脉 上颌动脉 眼动脉 颈内动脉颈外动脉 脑膜中动脉 硬脑膜动脉吻合 颈内动脉系统颈外动脉 枕动脉 椎动脉经乳突孔 e 顶孔 f 颅内血管吻合 颈外动脉 面动脉 枕动脉 脑膜中动脉 上颌动脉 脑颅内侧支循环 A F 前 后交通动脉 B 大脑前 中动脉软脑膜吻合 C 大脑后 中动脉软脑膜吻合 D E 大脑后 小脑上动脉吻合丛及小脑远端动脉吻合 缺血性卒中建立侧枝循环的临床价值 侧枝循环与血管再通后出血转化有关 侧枝循环与血管再通疗效有关 侧枝循环是血管再通治疗后梗死体积的独立预测因子 不将侧枝循环做为变量的模型1分析结果显示 不匹配区体积和血管再通程度是治疗后梗死体积增长的影响因素 在加入侧枝循环变量后的模型2分析结果显示 不匹配区体积和血管再通程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著 侧枝循环是唯一的影响因素 预后评估 华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病 Warfarin AspirinSymptomaticIntracranialDisease WASID 研究资料发现 侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血区内发生卒中事件的独立预测因素 在急性前循环闭塞的患者中 侧支循环 应用CTA评价的区域软脑膜评分 regionalLeptomeningealScore rLMC 与90d功能预后密切相关 侧支循环越好 临床结局越好 疗效评估 在评估血管内治疗的疗效方面 Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策 而且 血管再通后 侧支循环较差的患者更