规范静脉治疗保证患者安全 静脉治疗相关知识普外科一病区 张芝 学习内容 静脉输液工具的选择静脉输液工具的种类及护理静脉输液装置的选择静脉输液的并发症及预防 静脉治疗的定义 静脉治疗 infusiontherapy 将各种药物 包括血液制品 以及血液 通过静脉注入血液循环的治疗方法 包括静脉注射 静脉输液和静脉输血 常用工具包括 一次性静脉输液钢针 外周静脉留置针 中心静脉导管 经外周静脉置入中心静脉导管 输液港以及输液辅助装置等 输液前的评估 主动评估根据患者的年龄 病情 过敏史 静脉治疗方案 药物性质等 选择合适的输注途径和静脉治疗工具在满足治疗的前提下 根据静脉血管直径选择导管型号 尽量选择较细 较短的导管 确保对患者的创伤最小 降低并发症的发生 选择输液工具的原则 输液疗程在1天以内 液体量不多 无刺激性药物 毒性药物输注时可选用一次性钢针躁动不安病人的输液疗程有时虽然短 但应选用留置针以确保安全输液每天输液时间 6小时或疗程在2 14天 应首选留置针疗程在14 30天首选深静脉导管疗程在30天以上或输注刺激性药物 毒性药物者应首选PICC 静脉穿刺工具的种类 根据导管植入的血管类型 外周静脉导管 中心静脉导管 根据导管的长度 短导管 中等长度导管 长导管 外周静脉穿刺工具 头皮钢针 留置针中心静脉导管 PICCCVCPORT 一次性头皮钢针 钢针的适用范围 1 静脉输注刺激性小的溶液或药物2 输液量少 输液治疗小于4h3 单次抽血检查的患者 外周静脉短导管 PVC 适用范围 输液时间长 输液量较多 治疗时间少于一周老人 儿童 躁动不安的患者输全血或血液制品的患者需短期静脉输液的患者 可留置72 96小时 留置针的禁用范围 输入发泡剂及刺激性药物PH高于9或低于5的液体或药物渗透压大于600mOsm L胃肠外营养液 留置针护理要点 宜选择上肢静脉作为穿刺部位 避开静脉瓣 关节部位以及有疤痕 炎症 硬结等静脉成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺 有发生血栓及血栓性静脉炎的风险小儿不宜首选头皮静脉接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应 8cm 应待消毒液自然干燥后再进行穿刺 护理要点 血管选择 从手背 手腕 前臂中段穿刺方法 为直刺血管进针角度 15 30 进针速度 慢注 进针角度过低损伤血管外膜 导管 留置针的固定 以穿刺点为中心 无菌透明敷料贴无张力横行固定 捏压导管部位及整片敷料 使之充分与皮肤接触 用贴膜内所带胶布标注时间 延长管U型固定 输液接头要高于导管尖端 且与血管平行 留置针的维护 A C L A Assess导管功能评估C Clear冲管 脉冲式冲管L Lock封管 正压封管 留置针的维护 封管手法1 一手持接头 一手持注射器 采用脉冲式手法冲洗导管2 注射器内0 5至1ml封管液时 尽量靠近针翼处夹紧小夹子 严禁拿捏近心端延长管 然后断开注射器3 E 1 外周静脉留置针穿刺及维护技术 mov 留置针的应用注意事项 尽量避免肢体下垂姿势 以免重力作用造成回血堵塞导管对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入用药的顺序 先输入高渗或刺激性强的药物 后输入等渗或刺激性小的药物化疗药 血浆 全血 TPN输注前后要用生理盐水冲管 中心静脉导管 CVC 中心静脉导管centralvenouscatheterCVC经锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉穿刺置管 尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管建议使用时间 7天 1个月 CVC适用范围 可用于任何性质的药物输注血流动力学的监测实施完全胃肠外营养的患者 危重大手术患者持续TPN的输注进行血液透析 血液滤过和血浆置换的患者 CVC禁用范围 预穿刺部位皮肤有破损或感染有出血倾向的患者 护理要点 CVC输液前应先抽回抽 见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入如未见回血 应查明原因 一旦为血栓栓塞 不能盲目用力冲开 应拔除导管或溶栓治疗 多腔的导管冲封管时要多腔同时进行每周更换贴膜1 2次 经外周静脉穿刺置入中心静脉导 PICC 经上肢贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 肱静脉 颈外静脉 新生儿还可通过下肢大隐静脉 头部颞静脉 耳后静脉等 穿刺置管 导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管建议使用时间 7天 1年 PICC适用范围 宜用于中长期静脉治疗 在无任何并发症的情况下最长可以保留1年 可用于任何性质的药液输注 任何性质的药液包括 腐蚀性 渗透压高 PH值极限等药液 PICC护理要点 严格遵循无菌操作原则PICC输注前通过回抽血液来确定导管在静脉内如果遇到阻力或者抽吸无回血 应进一步确定导管的通畅性 不应强行冲洗导管输注胃肠外营养液时每4小时要冲管1次输液后先用注射器抽10ml生理盐水脉冲式冲管 再用2 5ml或肝素盐水进行正压封管应使用脉冲式的技术冲管 即推一下停一下 将导管内残留的药液或血液冲入血液循环使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置小于10mL的注射器可以产生较大压力 易损伤导管 PICC护理要点 无菌透明敷料置管后第24h更换 以后至少每7d更换一次 若穿刺部位发生渗液 渗血 污染 破损应及更换无菌纱布敷料应每2d更换 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料 应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛及穿刺点及周围皮肤的完整性置管一侧手臂避免测血压出院时要进行相关知识的出院指导PICC维护操作流程 doc PICC护理要点 维护内容 1 更换输液接头2 冲管3 封管4 更换敷料PICC维护操作流程 视频 doc 肝素盐水的浓度及配制 肝素盐水的浓度 输液港可用100U mL PICC及CVC可用0 10U mL肝素盐水配制方法 肝素12500U 支 2mL配制成10U mL0 2mL肝素加入125mL生理盐水或0 4mL加入到250mL生理盐水 植入式输液港PORT 完全植入人体内的闭合输液装置 包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座 输液港的适用范围 需长期或重复静脉输注药物的患者 3 5年 可进行输血 采集血标本 输注胃肠外营养液 化疗药物等可用于任何性质的药物输注 输液 血 器及附加装置使用 输注药品说明书所规定的避光药物时 应使用避光输液器光照对药物的影响 影响 药物稳定性重要因素药效 降低或失效机理 药对光敏感降解 氧化 输液 血 器及附加装置使用 输注脂肪乳剂 化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器输液过滤系统可以清除输液中的微粒 细菌和气泡 降低感染和空气栓塞 避免微粒污染 预防静脉炎 输注的两种不同药物间有配伍禁忌时 在前一种药物输注结束后 应冲洗或更换输液器 并冲洗导管 再接下一种药物继续输注 正确选择配套输液器材 必须使用配套的非PVC输液器 紫杉醇防止注射剂吸收的个别药物 硝酸甘油类严格避光注射剂 硝普钠 尼莫地平容易出现颗粒品种推荐用终端滤器细胞毒药物输注时防护及废弃物管理 肝素帽 可来福和优赛的比较 肝素帽 优点 价格便宜 缺点 不易固定输注速度有限增加外源感染机会针刺伤的危险肝素帽连接的输液系统为半密闭 不紧密 须反复穿刺后输液 其感染率高 可来福 流速慢易产生微粒易产生血栓透明度可视度低药液血液残留污染 可分隔膜接头 优赛 密闭式连接高流速 32L H 最低的感染率 降低导管相关感染风险更换时间 一般为1 W 或和留置针一起更换适用于留置针 PICC CVC减少堵管方便消毒 输液 血 器及附加装置更换 输液器应每24h更换1次 如怀疑被污染或完整性受到破坏时 应立即更换用于输注全血 成分血或生物制剂的输血器宜4H更换一次肝素帽或无针接头内有血液残留 完整性受损或取下后 应立即更换在更换输液装置的同时 也要更换输液装置的附加装置 所有的输液装置都应是螺口连接 luer lock 以确保安全连接 选择静脉输液工具的意义 合理选择静脉穿刺工具 进行程序化的操作 不但可以减少穿刺次数 减轻患者痛苦 减少穿刺并发症的发生 使患者享受安全医疗 而且可以保护护理人员的安全 减轻劳动的强度 合理的输液治疗 合适的输液工具的应用成为我们工作的重点 护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉 短导管 以提防针刺伤 静脉输液主要并发症 静脉炎 渗出 组织坏死 渗出和外渗堵塞感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓输液 输血反应 静脉炎的种类 化学性静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎细菌性静脉炎拔针后静脉炎 静脉炎的分级 级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和 或水肿3输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索状物形成 可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索状物形成 可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸 有脓液流出导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一 化学性静脉炎 最常见 相关因素 1 药物PH PH 4 1或PH 82 药物渗透压3 外渗4 静脉内血流量 相关因素 一 PH值 PH值7 35 7 45界限值 4 1 PH 8注 超过 低于界限值 将严重破坏组织细胞pH值 例举部分药物PH值5 GS 10 GS 50 GS的PH 3 2 5 50 9 NS PH 4 5 7 05 GNSPH 3 5 5 5复方氯化钠PH 4 5 7 55 碳酸氢钠PH 7 5 8 520 甘露醇PH 4 5 6 5低分子右旋糖苷GSPH 3 5 6 0多巴胺PH 2 5 4 510 KCLPH 4氨苄PH 10 相关因素 二 渗透压 正常值 280 320mosm L大于500mosm L 会引起中度静脉炎大于600mosm L 24小时后必定引起静脉炎 临床常用药物的渗透压 药物渗透压阿奇霉素280环磷酰胺3520 9 盐水3085 葡萄糖352长春新碱6105 FU6503 氯化钠1030TPN1400甘露醇10985 碳酸氢钠119050 葡萄糖2526 相关因素 三 外渗 药物渗出 静脉输液过程中 非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗 静脉输液过程中 腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 强酸强碱及药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液常见腐蚀性药液有 化疗药发疱剂 如蒽环类化疗药 阿霉素 表阿霉素 吡喃阿霉素 丝裂霉素 柔红霉素等 长春碱类 长春新碱 长春酰胺 长春花碱等 等其他腐蚀性药 去甲肾上腺素等 化疗药物外渗的表现 输液部位疼痛 逐渐加重 局部肿胀 红斑水疱 硬结 溃疡 相关因素 四 血流量 手背及前臂静脉 95ml 分肘部及上臂静脉100 300ml 分锁骨下静脉1 1 5L 分上腔静脉2 2 5L 分 相关因素 五 微粒 橡胶微粒化学物质微粒 活性碳 粘土 氧化锌 各种纤维 生橡胶产生 霉菌 主要发生在生橡胶 混合微粒 淀粉 滤器微粒 护士操作中的污染 消毒不彻底 砂轮割据安瓿 静脉输液中微粒的危害 堵塞血管引起血管栓塞和静脉炎沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿沉积在眼部 形成视网膜肉芽肿血小板减少症和过敏反应引起炎症和肿块 静脉炎预防原则 严格执行无菌技术操作和手卫生原则根据药物的PH值 渗透压 浓度等合理选择静脉输注途径选择适当的部位穿刺 避免在同一血管的同一部位反复穿刺输液 严格控制各种微粒通过输液进入静脉循环输液速度适当告诉患者不要过度活动肢体等健康教育 配药操作中的预防 使用 易折型 安瓿非易折型安瓿割锯痕长度 颈段的1 4周5ml安瓿砂轮割据后掰开时带有1300 3000个微粒开启前擦拭颈段以减少微粒污染安瓿置于桌面 针头垂直插入安瓿底部抽药 静脉炎的处理 PVC立即拔除暂时保留PICC 尽早对症处理 如热敷 喜疗妥等患肢抬高 避免受压 以免影响血液循环必要时做血管彩超 排除静脉血栓的形成加强观察局部及全身情况 做好记录和健康教育重点是预防 结束语 我们不缺规章 不缺制度 更不缺思想和较前言的理念 但我们缺少执行和对细节的执着追求和落实 请提出宝贵意见 感谢聆听 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来