急性胰腺炎Acutepancreatitis AP kju t p kri taitis 重庆医科大学附属第一医院普外科孔令泉 1 病例分析男 40岁 7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射 并伴数次恶心呕吐 呕吐后疼痛无缓解 入急诊科收入院治疗 追问病史 8小时前曽有暴饮暴食 平常喜欢饮酒 既往体健 无DM及HT等病史 PE T37 5 P1055次 分 R22次 分 BP85 60mmHg神清 全身皮肤巩膜无黄染 腹部膨隆 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 以中上腹明显 移动性浊音 血常规 WBC19 109 lL 血Amy 6100U lL 尿Amy 11000U lL 血钙1 8mmol L 血糖12 2mmol L请问该疾病的诊断及诊断依据 尚需做哪些检查及治疗原则 2 概述 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症 可使胰腺发生出血 坏死 且炎症迅速扩大 产生全身性炎症反应综合征 SIRS 甚至多脏器病理生理紊乱 Acutepancreatitis AP kju t p kri taitis 3 病因和发病机理 etiology pathogenesis p d enisis nd i ti l d i 一 胆道疾病biliarydisease bilj ridi zi z 30 75 胆道感染biliarytractinfection bilj ritr ktin fek n 胆石症 胆道微结石 cholelithiasis k ulili ai sis 胆道蛔虫biliaryascaris bilj ri sk ris 共同通道假说commonchanneltheory k m n t nl i ri 4 1 壶腹部狭窄或 和 Oddi括约肌痉挛 2 Oddi括约肌松弛 3 通过胆胰间淋巴管交通支扩散 5 胆管下端结石压迫 阻塞胰管 胰液排泄不畅 LerchMetal Gastroenterology1993 胆管结石压迫 胰液排泄不畅 6 二 胰管阻塞pancreaticductobstruction p kri tikd kt b str k n 胰液分泌 胰管内压 胰腺泡破裂 胰液 消化酶渗入间质 急性胰腺炎 胰腺分离 主胰管和副胰管分流 引流不畅可引起急性胰腺炎 7 三 大量饮酒和暴饮暴食 30 1 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛 2 胰液蛋白沉淀 蛋白栓子形成 3 食糜 乳头水肿 Oddi括约肌痉挛 胰液大量分泌 8 四 其他1 手术和创伤2 内分泌和代谢障碍3 感染4 药物5 原因不明 9 病理生理pathophysiology p u fizi l d i 10 几种主要胰酶对胰腺的病理作用 11 AP发生的三步曲 1 胰酶被激活进入胰腺间质 2 引起胰腺水肿 炎症 3 胰酶进入血液循环 引起多器官功能衰竭 12 瀑布学说cascadetheory k s keid i ri 胰蛋白酶原 胰蛋白酶磷激弹脂肽性酶释蛋A放白酶酶 肠激酶 13 14 急性胰腺炎发病机理 15 二 其他机制1 炎性介质 氧自由基 血小板活化因子 前列腺素 白细胞三烯 肿瘤坏死因子2 微循环紊乱 NO TXA23 感染 结肠细菌易位第二次打击 16 病理pathology p l d i 一 水肿型 间质型 edematous i dem t s 大体 胰腺肿大 周围有少量的脂肪坏死 镜下 间质水肿 充血和炎细胞浸润 点状脂肪坏死 血管变化不明显 特点 充血congestion k n d est n 水肿edema i di m 17 二 出血坏死型hemorrhagic necrotic hem r d ikne kr tik 大体 胰腺红褐色或灰褐色 可见灰白色或黄白色坏死斑块 镜下 凝固性坏死 炎性细胞浸润 特点 坏死necrosis ne kr usis 出血hemorrhage hem rid 18 临床表现clinicalmanifestation klinik l m nife stei n 一 症状symptom simpt m 1 腹痛 95 abdominalpain 主要表现 首发症状 饮酒或饱餐后发生 平卧位加重 弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛 可向腰背部放射 阵发性加剧 中上腹或全腹 3 5天 19 2 腹胀abdominaldistention b d minldis ten n 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3 恶心 呕吐nausea n sj vomiting v miti 特点 呕吐胃内容物 胆汁呕吐后腹痛无缓解呕吐的程度与疾病的严重度一致 麻痹性肠梗阻paralyticileus p r litik ili s 20 4 发热fever fi v pyrexia pai reksi 一般38度左右 SAP伴感染 高热 5 黄疸jaundice d ndis 约25 6 器官功能障碍的表现低血压或休克hypotension haip u ten n shock k 呼吸急促tachypnea t ki pni 少尿oliguria li ju ri 消化道出血gastrointestinalbleeding str uin testinl bli di 手足抽搐tetany tet ni 21 7 水电解质及酸碱平衡紊乱fluid electrolyte acid basedisturbance flu idi lektr ulait sidbeisdis t b ns 脱水dehydration di hai drei n 代碱metabolicalkalosis met b lik lk l usis 代酸metabolicacidosis met b lik si d usis 钾 hypokalemia haip uk li mi 镁 hypomagnesemia haip u m ni si mi 钙 hypocalcemia haip uk l si mi 钠 hyponatremia haip un tri mi 22 二 体征signs sainz 轻型仅有上腹压痛重症可有 望 Grey Turner征 肋腹部皮肤暗灰蓝色Gullen征 脐周皮肤青紫黄疸 胆总管阻塞 肝脏损伤手足抽搐 低血钙 23 触 上腹压痛 急性腹膜炎体征 腹膜炎体征Peritonealsigns perit u ni lsainz 压痛Tenderness tend nis 反跳痛ReboundTenderness ri baund tend nis 腹肌紧张Involuntarymusclespasm in v l nt ri m sl sp z m 上腹部触及肿块叩 高度鼓音 移动性浊音阳性shiftingdullness ifti d lnis 听 肠鸣音减少 消失 24 实验室和其他检查laboratoryfindings l b r t ri l b r t ri faindi z 一 白细胞计数 WBC 二 淀粉酶测定 amylase Amy mileis 血清Amy 6 12h 48h 持续3 5d尿Amy 12 14h 持续1 2w胰源性胸腹水中Amy 25 注意 1 Amy高低不一定反应病情轻重 2 急腹症 消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻等可有血清Amy 不 正常值2倍 3 Amy同工酶检测 胰型Amy 26 三 血清脂肪酶测定lipase l a ipeis 24 72h 持续7 10d四 生化检查1 血糖 胰岛素 胰高血糖素 2 转氨酶 高胆红素血症3 血钙 4 血氧 5 C反应蛋白 判断预后 250mg L重症 27 五 X线腹部平片排除其他急腹症 发现肠麻痹 六 腹部B超与CT检查超声 可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病 CT 诊断急性胰腺炎的标准影象学方法 可判断疾病程度 28 一 诊断轻型 mild 重症 severe 1 临床上表现为急性 持续性腹痛2 血淀粉酶活性 正常值上限3倍3 影像学提示胰腺有 无形态改变4 排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断 29 重症判断 1 全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2 血钙降至2mmol L以下3 高淀粉酶活性的腹水4 WBC 18 109 L 血尿素氮 14 3mmol L 血糖11 2mmol L 无糖尿病史 5 肢体出现脂肪坏死 消化道大出血 低氧血症 休克 30 二 鉴别诊断1 消化性溃疡急性穿孔acuteperforationofpepticulcer kju t p f rei n peptik ls 2 胆石症cholelithiasis k ulili ai sis 急性胆囊炎acutecholecystitis kju t k ulisis taitis 3 急性肠梗阻acuteintestinalobstruction kju tin testinl b str k n 4 心肌梗塞myocardialinfarction mai u k di in f k n 31 治疗treatment tri tm nt 综合治疗病因不同 病期不同 治疗方法不同 32 一 内科治疗1 监护 T P R BP 尿量 腹部体征 血尿淀粉酶 电解质及血气2 维持水 电解质平衡 保持血容量3 解痉镇痛阿托品atropine tr pi n 杜冷丁dolantin d l ntin 忌用吗啡morphine m fi n 33 4 减少胰腺外分泌A禁食 胃肠减压fasting gastrointestinaldecompression f sti str uin testinl di k m pre n BH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 H2receptorantagonist protonpumpinhibitor ri sept n t nist pr ut np mpin hibit 胃酸 预防应激性溃疡C生长抑素somatostatin s um t u st tin 抑制胰酶合成 分泌 降低Oddi括约肌痉挛 利于胰液排泌 改善胰腺微循环 保护胰腺细胞 提高网状内皮系统的抗炎功能 减少并发症 减轻腹痛 减少局部并发症 缩短住院时间 34 5 抗菌药物 antibiotics ntibai tiks 胰腺坏死感染发生率6 抑制胰酶活性抑肽酶 加贝酯 5 氟尿嘧啶7 血液净化hemopurification hi m u pju rifi kei n 血液滤过hemodialysis hi m udai lisis 采用人工肾或血液滤过装置 清除血液中各种体液介质 包括细胞因子 改善肾功能等多脏器功能 对AP所致MOF有肯定疗效 8 处理多器官功能衰竭 35 9 全胃肠外营养 TPN 支持 totalparenteralnutrition t utlp rent r lnju tri n 1 重要性 ASP的基本治疗措施 1 早期 胃肠功能不全 高代谢状态 使胰腺及消化道处于休息状态 外分泌近乎停止 2 胰腺脓毒症期 胰腺坏死 脓毒症累及十二指肠时发生高位小肠梗阻 以TPN支持渡过此期 2 实施办法 5d内迅速开始 多需维持 3 4w 营养需要量 应满足高代谢需要 复方氨基酸 1 5 2 5g kg d 非蛋白热卡 40 45kcal kg d 胰岛素用量较一般病人大 36 9 中医中药 清胰汤 大黄10 肠内营养enteralnutrition EN ent r lnju tri n Indication GI功能正常或存在部分功能 EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能 防止粘膜atrophy tr fi 和肠道细菌translocation tr nsl u kei n 利于病人恢复 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN 而必须行PN 鼻空肠营养应用 37 11 内镜下Oddi括约肌切开术 EST 胆道紧急减压 引流去除胆石梗阻二 外科手术治疗AP经内科治疗大多数能痊愈 外科仅适合于坏