PeritonealDialysis PD 腹膜透析 你必须认识每一件透析用品以及它们的作用 腹膜透析的原理腹膜透析的适应症及禁忌症置管透析处方透析充分性并发症 腹膜透析的原理 溶质的清除 弥散及对流水分 超滤 腹膜透析的原理 弥散Dolan平衡原理 溶质由浓度高一侧向浓度低的一侧移动 血液 腹透液 BUN CrUa P GluHCO3 小分子物质尿素 80D 2小时达到平衡肌酐 113D 2小时达到平衡中分子物质菊粉 5000 5500D 8小时仅能析出45 中分子物质持续清除 小分子物质一定时间后清除不再增加 不同浓度的透析液 平均 净出超量 不同 不同浓度的透析液平均净出超液体量 留腹4小时 1 5 100 200毫升2 5 300 500毫升4 25 700 800毫升 PD适用于 老年患者或儿科患者合并心血管疾病者合并DM合并感染者 HIV 无法耐受或无条件进行HD的ARF CRF者血管条件不好 无法建立血管通路愿意PD者 禁忌症 腹部病变 严重感染性肠道疾患 腹壁皮肤广泛感染 无法置管腹腔肿瘤 多囊肾致腹腔容积减小多发腹膜粘连 纤维化腹腔和胸腔有交通腹腔血管疾病未修补疝 禁忌症 缺乏助手 精神病患者及不合作者严重高分解代谢严重营养不良严重高脂血症高度腹水 腹膜透析优点 生物相容性好内环境相对稳定 心血管负荷小无需血管通路及穿刺 无需使用肝素中分子物质清除好 血压控制稳定缓慢平稳透析 无透析后综合症 腹透方式 根据其操作方式可分为手工和自动 机器 腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种 腹透方式 持续性不卧床腹膜透析 CAPD 持续性环式腹膜透析 CCPD 间歇性腹膜透析 IPD 夜间间歇腹膜透析 NIPD 潮式腹膜透析 TPD 白天 白天 夜晚 夜晚 白天 白天 夜晚 夜晚 交换次数 n 持续腹膜透析处方 A 持续不卧床腹膜透析 CAPD B 持续循环腹膜透析 CCPD IPD ARFCRF做CAPD的初始阶段的3 10天毒素水平高 水钠潴留严重而急需清除毒素 纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水每次腹腔保留1小时 10 20次 天 CAPD CRF长期需透析者优点 符合生理要求 24小时持续低流量最广泛用法 2升 每次 4次 天 CCPD 感染机会少 方法简便夜间机器交换腹透液4 6次日间腹腔放置2升腹透液适用于 对CAPD难以适应的患者 如日间需要工作或学习者 慢性腰背痛 反复腹透管出口处漏液 脐疝或腹股沟疝 横隔疝 胃食道返流及痔疮者 置管 标准Tenckhoff直管 标准尾端卷曲管 急性腹膜透析管以Peritocat管为代表 置管快速简单 可床边操作 慢性腹膜透析管包括标准Tenckhoff直管 标准尾端卷曲管 鹅颈 Swan neck 管和Missouric管 成功的关键因素 术前 明确置管前有无腹腔感染术前用洗必泰盆浴或淋浴 必要时腹部备皮 棉签擦拭鼻腔送培养术前排空膀胱 便秘患者可用清水灌肠必要时可带预防用抗生素 如第一代头孢菌素 至手术室若存在腹部疝气 需在置管时同时进行修补出口处定位 避开腰带 皮肤脂肪皱襞 腹正中线左或右 脐下2cm处 要3cm长的正中旁横切口 成功的关键因素 术中 透析管的插植包括手术插植法 腹腔镜插植法和床边插植法三种 导管尖端位于真骨盆内皮下袖套至少在皮肤出口深方1cm处 可防止袖套脱出和感染术后输入2L 每L含1000u肝素 的透析液 检查有无漏液 输入时通畅而无疼痛 引出不少于1L的液体 流出功能良好 流出速度必须达以200ml min X线片确认导管的位置 成功的关键因素 术中 伤口换药每周一次 直至伤口愈合用无菌绷带固定腹透管 以免牵拉或扭转非紧急情况 最好于腹透管置入10 15天后开始标准的CAPD若术后立即进行腹透 需严格的仰卧位 每次灌入量为500ml导管的通畅性能使用1L的透析液注入和引出进行检查 每周一次 直到行CAPD为止 腹透置管术后 腹透处方 腹透液的组成 溶质DianealPD 2钠 mEq L132钾 mEq L0氯 mEq L96钙 mEq L3 5镁 mEq L0 5D L 乳酸40糖 g dL1 5 2 5 4 25渗透压346 396 485pH5 2 腹膜平衡试验 PET 标准4小时腹膜平衡试验 PET 1 试验前过夜腹透液保留8 12小时 2 患者站立 引流过夜组 引流时间不超过25分钟 3 患者卧位 灌入2L2 5 腹透液 每灌入400ml 嘱患者左右翻身 400ml 2min在10分钟进全部流入 4 入液结束 0min 和结束后120min时 引流200ml腹透液 混匀取10ml样本 同时将190ml腹透液重新注入腹腔 5 如病情允许 嘱病人下床活动 6 在120min时 取血留标本 测血Cr和GLU 7 试验结束时 240min 患者于直立位引流透析液 时间不超过20min 8 量取引流量 充分混匀后 取10ml为样本 9 测定血和透析液中肌酐和糖浓度 10 校正高葡萄糖水平时 血清和腹透液的肌酐浓度 11 计算肌酐的透析液与血浆比值 D P 并计算葡萄糖的Dt D0 PET结果判断 溶质转运特性D P肌酐值范围高转运0 81 1 03高平均转运0 65 0 80低平均转运0 50 0 64低转运0 34 0 49 北京协和医院腹膜透析中心 creatinine 北京协和医院腹膜透析中心 Urea 北京协和医院腹膜透析中心 Glucose PET的临床应用 腹膜转运特性分类 1 选择腹透处方 2 监测腹膜功能 3 诊断急性腹膜损伤 4 诊断超滤不足的原因 5 诊断溶质清除欠佳的原因 6 估计溶质在时间t时的D P值 7 诊断早期超滤衰竭 8 预测透析剂量 9 检测系统疾病对腹膜功能的影响 PET 高转运D P肌酐 高平均转运D P肌酐 低平均转运D P肌酐 低转运D P肌酐 16 68 16 腹膜转运特性的分布 PET 高 高平均 低平均 低 NIPDDAPD NIPDCAPD 高剂量CAPD高剂量CCPD 高剂量CCPD只有当残余肾功能存在时 根据腹膜转运特性选择腹透处方 KDOQI透析充分性标准 CAPDKt V 2 0 周肌酐清除率 CrCl 60L 周 1 73m2营养充分 Alb 35mg l体重稳定nPCR 1 0临床指标稳定 如何计算Kt V 每天Kt V Ud1 D1 Ud2 D2 Ud3 D3 Ud4 D4 24hr尿BUN Up V Udn n包透析出量中BUN浓度Dn n包透析液出量Up 血浆BUN浓度V 尿素分布容积 升每周Kt V 每天Kt V 7 每周CrCl 腹透CrCl 残余肾CrCl 7 Crd DVd Crp Cru Vu Crp Ureau Vu Ureap 2 7Crd 透析液肌酐浓度DVd 全天透析液流出总量Crp 血肌酐浓度Cru 尿肌酐浓度Vu 24小时尿量Ureau 尿尿素浓度Ureap 血尿素浓度 如何计算CrCl 并发症 腹透管出口感染 出口处可见脓性分泌物腹透管出口发红腹透管出口处肿痛出口处可见丰富的肉芽组织 出口处感染 出口处感染的重要性不在于其感染本身 而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管特别是同时伴有隧道炎的时候 后果尤为严重 出口处感染和腹膜炎 出口处感染引起的腹膜炎中 拔管者 60 而非出口处感染引起的腹膜炎中 拔管者仅占20 如隧道感染继发腹膜炎 几乎全部病例需要拔管 出口感染 出口拭子培养及革兰氏染色经验性给予口服抗生素治疗 G 菌用一代头孢菌素或耐酶的青霉素 G 菌用左旋氧氟沙星或诺氟沙星 或三代头孢菌素根据培养结果调整抗菌素 治疗一周时检查出口 若无效 G 菌加用口服利福平600mg day G 菌或绿脓杆菌感染则予腹腔内头孢他啶负荷量500mg L 然后维持量125mg L 治疗2周时再复查出口 如感染消失 停用抗菌素 无效时可考虑拔管 腹膜炎 1 症状与体征2 腹透液混浊 100wbc ml 50 N3 检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立已使用抗生素者 WBC总数50个 ul 即可诊断腹膜炎完成抗生素疗程后4周内 由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作 腹膜炎鉴别诊断 化学性腹膜炎 有腹膜炎症状排出液混浊未检出细菌 霉菌 培养阴性多与腹透液有关 嗜酸细胞增多性腹膜炎 有腹膜炎症状排出液混浊未检出细菌 霉菌 培养阴性与对腹透导管或腹透液中的肝素 抗生素过敏有关血中 排了液中嗜酸细胞计数增高抗生素治疗无效 硬化性腹膜炎 腹膜病理增厚 变厚 面积减少 间皮细胞消失疤痕形成 纤维粘连 包裹小肠 分隔现象腹膜功能毒素清除率减少水分超滤率下降腹腔变化容量减少 肠梗阻 包块形成 灌液后腹痛 不适 CAPD腹膜炎的临床过程 细菌腹壁繁殖 24 48小时内无症状 进入腹透液中 腹痛 透析液混浊 腹膜炎 细菌入侵腹膜 腹膜炎致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌30 40金黄色葡萄球菌20 25链球菌10 15类白喉菌1 2假单胞菌5 10肠球菌3 6克雷伯杆菌属1 3变形杆菌属3 6不动杆菌属2 5真菌2 10分支杆菌属2 5培养阴性10 35 CAPD腹膜炎感染途径 途径致病菌 管腔内表皮葡萄球菌30 40不动杆菌属管周表皮葡萄球菌与金葡萄20 30酵母菌肠道Gram阴性菌25 30厌氧菌血源性链球菌 结核菌5 10上行性酵母菌 乳酸菌2 5 腹透相关性腹膜炎 症状透出液混浊 细胞计数革兰氏染色培养 初始经验性治疗 初始治疗推荐方案 选择第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔混同用药 对G 菌有协同抗菌作用尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗氨基糖甙类药物每日一次给药方案 以求达到腹腔内有效浓度 减少副作用新鲜透析液中加入肝素500 1000u L 直至透析液清亮 初始治疗推荐方案 严重腹痛或极混浊的腹透液 可用腹透液冲洗腹腔 缓解腹痛症状 并在每袋液中加入肝素500U 1000U 可预防透析管阻塞 但透析清晰后即可停用肝素抗菌素 在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经验给药 如残余尿量小于100ml d 首选一代头孢菌素 头孢唑啉 和氨基糖甙类抗生素 如庆大霉素 如残余尿量大于100ml d 首选头孢唑啉和头孢噻甲羧肟 复达欣 革兰氏染色结果或细菌培养回报后应根据药敏选择有效的抗生素 初始治疗推荐方案 若腹透液中存在较多纤维蛋白 加入肝素500 1000U L治疗第3天评价疗效 无效者重复检查腹透液细胞计数 分类 细菌培养 药敏 革兰氏染色染色及霉菌 抗酸杆菌培养等 并转用二线药物或根据培养结果调整抗菌素治疗方案抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应 大部分细菌感染需14天 假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡萄球菌感染疗程应延长至21 28天如有指征拔除透析管 则拔除后应继续抗生素治疗5 7天 特殊腹膜炎治疗 金葡菌感染的腹膜炎 可加用口服利福平450 600mg QD假单胞杆菌属 可使用具有协同作用的两种抗菌素肠球菌感染的腹膜炎 可以予以氨基糖甙类抗菌素合用万古霉素霉菌性腹膜炎 5 氟胞嘧啶口服 首剂为2000mg 维持量为1000mg 天 氟康唑150mg 腹腔内注射 每2日一次 如经4 7天治疗仍无好转迹象 应拔除透析管结核性腹膜炎 联合使用至少3种抗菌药物 疗程9 12月 大部分病人不需拔管 培养阴性 抗生素治疗3天无改善 重新评价如培养阳性 适当调整治疗方案 疗程14天如培养阴性 考虑拔除腹透管和 或不常见病原菌感染 继续抗生素治疗 治愈标准 全身症状及腹部体征消失排出液清亮排出液白细胞计数小于50 ul细菌或霉菌培养阴性 导管拔除指征 难治性腹膜炎导管感染所致腹膜炎霉菌性腹膜炎难治性隧道感染反复发作同种病原菌性腹膜炎粪便性腹膜炎腹膜炎所致腹透液排出不畅或排出障碍 腹膜超滤功能减退 型 间皮细胞表面绒毛消失 间皮与基底膜分离 可逆 溶质转运完全 水转运受损 型 与腹腔多发粘连与硬化有关 有效腹膜面积减少 不可逆 溶质和水的转运均受损 腹膜超滤功能减退防治 1 防治腹膜炎2 休息腹膜如 CAPD4次 天改6 7 天 夜