烧伤Burnxx医学院附属医院烧伤科 第一节 热烧伤一 定义 烧伤是由物理的或化学的因素所致的一种损伤性疾病 主要由热水 蒸汽 火焰 电流 激光 放射线 酸碱 磷等各种因子 二 病理生理热烧伤造成的病理改变 取决于热源温度和受热时间 还与病人的机体条件有关 一 局部病变 轻度烧伤时 皮肤毛细血管扩张 充血 有少量血浆渗出到组织间隙 出现局部轻度红肿 重度烧伤时 能直接引起蛋白质凝固 组织脱水 强热力可以使皮肤 甚至其深部组织炭化 皮肤形成焦痂 不能再生 二 全身反应 烧伤病人的全身反应主要取决于烧伤的范围和深度 面积较小 较浅表的热烧伤 除疼痛刺激外 对全身的影响不明显 面积较大 较深的烧伤 全身反应也越严重 主要表现在以下几个方面 血容量的减少 抗感染能力的降低 3 能量不足和负氮平衡 三 临床表现和诊断为了正确处理烧伤病人 判断烧伤的面积和深度很重要 较轻的热力烧伤一般有伤处烧灼样疼痛 红肿 水泡形成等 较重的烧伤可引起伤处的组织变质以及炭化 还可以引起较复杂的全身改变和一系列并发症 一 烧伤面积的估算 以烧伤面积占体表面积的 数来表示 我国现用的有中国九分法和手掌法 前者用于大面积烧伤 而后者则主要用于小面积烧伤 在大面积烧伤的诊断中也可以二者并用 二 烧伤深度的分度 按照热力损伤组织的层次 一般采用三度四分法 分为 I度 浅II度 深II度和III度 table doc 三 烧伤的严重性分度 1 轻度烧伤 II度面积9 以下 2 中度烧伤 II度面积10 29 或III度面积不足10 3 重度烧伤 总面积30 49 或III度面积10 19 或II度 III度面积虽然达不到上述百分比 但已发生休克等并发症 呼吸道烧伤或有严重的并发症 4 特重烧伤 总面积50 以上 或III度面积20 以上 或已有严重的并发症 四 全身反应 中度以上烧伤病人常有全身反应 1 口渴 唇干 尿量减少等 2 体温升高 3 消瘦 无力等 五 并发症休克脓毒症肺部感染和急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭应激性溃疡 一 治疗原则保护烧伤创面 防止外源性污染和再损伤对轻度烧伤来讲 主要是创面处理对中度以上的烧伤应着重处理创面和抗感染 同时应注意预防和治疗低血容量性休克 烧伤休克 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合 并尽可能减少烧伤瘢痕愈合后造成的功能障碍和畸形同时也应该预防其他各种并发症的治疗 四 治疗 二 现场急救迅速脱离热源脱离热源后 立即用凉水冲洗 浸泡或冲洗伤处 缓解疼痛保持呼吸道通畅还要检查有无复合伤 三 轻度中度烧伤的治疗1 伤后1 2小时内 I度烧伤和II度烧伤水泡表皮未破者 创面可用冷水浸泡或湿敷 至疼痛缓解2 浅二度烧伤水泡表皮破裂者3 深二度和三度烧伤创面的处理 四 中 重 度以上烧伤的治疗1 休克的防治烧伤早期除减少各种刺激 保护机体反应能力 适当地给以镇静止疼药物以外 主要是抗渗出扩容 以静脉补液为主 三管齐下 输液通道 氧气 尿管 1 烧伤补液方法计算 伤后第一个24小时的补液量 按每公斤体重每1 面积补给晶 胶体液成人1 5ml 儿童1 8ml 婴儿2 0ml 举例 烧伤面积60 体重50kg的患者应补液 60X50X1 5 4500ml 第一个24小时丢失量 生理需要量 2 补液方法 伤后第一个24小时分配 第一个8小时快速输入总量的一半 其余半量在伤后16小时内平均输入 第二个24小时输液计划为第一个24小时的一半 基础需要量不变 成人2000 2500ml 儿童每公斤体重每日70 100ml 3 补液的种类 胶体包括血浆 血 血浆代用品 晶体液包括等渗盐水和平衡盐 比例1 1或1 2 原则是先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 4 补液 休克 的临床观察指标 1 尿量是反应血容量和肾功能变化的可靠指标 2 脉搏 3 血压 中心静脉压 4 神志 口渴度 六 创面处理 正确的创面处理 可以减少感染 有助于创面的修复 如处理不当 可以使病情恶化 促使各种并发症的发生和发展 因此 创面处理使治疗烧伤的关键 早期清创包扎疗法暴露疗法创面外用药烧伤创面的手术植皮 6 全身性感染的防止败血症的主要表现 体温 创面萎陷 肉芽组织色暗无光泽 坏死组织增多 有臭味创面和健康皮肤出现出血点白细胞计数升高或减少 精神委靡 烦躁不安恶心 呕吐 腹胀呼吸浅粗困难 烧伤败血症的防治 a 平稳过度休克期 b 消毒隔离 无菌操作 预防交叉感染 c 积极正确处理创面 增强机体抵抗力 加强营养 d 合理使用抗生素 伤后使用光谱抗生素 使用原则是足量 早用早停 7 烧伤并发症的防治ARF 积极防治休克 碱化尿液 用利尿剂应激性溃疡 胃粘膜保护剂肺部感染 常见于吸入性损伤 烧伤创面的处理 烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节 一般处理原则为保护创面 减少渗出 预防和控制创面感染 选用适当的创面外用抗菌剂 尽快地清除失去活力的组织 并立即用各种方法封闭创面 积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形 争取最大程度地恢复功能和外貌 一 清创术1 简单清创法 适用于污染轻者 用1 2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤 亦可用生理盐水清洗创面后 周围皮肤用75 酒精消毒 必要时剃去创面周围毛发 2 污染明显者 用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤 除去异物与油污 再以大量生理盐水冲洗 按前述方法进行皮肤消毒 3 水泡 可作低位剪开引流 让积液排完后 表皮仍可保护创面 剪除已剥脱之表皮 但未剥脱者严禁撕去 二 各种创面处理原则 度烧伤无需特殊处理 浅 度烧伤采用包扎疗法深 烧伤 取暴露疗法 度烧伤 面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面 三 包扎 暴露和半暴露疗法1 暴露疗法暴露疗法适用于头面部 会阴部及肢体一侧烧伤 严重大面积烧伤 污染重的或已感染的烧伤创面 炎夏季节尤为适用 2 包扎疗法包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤 转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者 3 半暴露疗法 四 深度创面的处理方法1 早期切痂2 削痂3 自然脱痂4 剥痂 5 烧伤创面植皮法 网状植皮自体小片植皮大张筛状异体 种 皮嵌植点状自体皮自体及异体 种 皮相间移植微粒皮片移植自体表皮细胞培养与移植供皮部题 第二节 电烧伤一 定义 用电不慎 装电事故 雷击等均可引起电烧伤 电烧伤分为 电弧光引起的体表热烧伤 电弧烧伤 电流通过人体所引起的电接触伤 一 电烧伤的病理生理特点及临床表现1 电弧烧伤 当电流与人体接触不良时 也可产生高大4000度的电弧热 引起皮肤烧伤 电弧烧伤时间极断 造成皮肤深度烧伤 其病理变化与热力烧伤相同 处理同热烧伤 电接触烧伤的特点 1 全身性损害特点 病人出现昏迷 呼吸暂停 脉搏消失 2 局部损伤特点 电接触处表现中心炭化 周围见灰白色坏死的皮肤 有出入口 损伤处的创面表现为 口小底大 3 损伤特点 多深达肌肉 血管 神经 肌腱及骨骼等组织 处理比较困难 常引起严重的功能障碍甚至残废 由于血液 神经 血管 肌肉的电阻小 电流多沿其走向通过 往往造成血管神经的损伤 造成后期易大出血 骨质电阻大 局部产热高 易造成邻近的肌肉可有夹心样坏死 二 诊断 电烧伤必须辨别损伤轻重 有以下表现提示损伤严重 有一定的危险性 1 有触电史 可伴一过性全身症状 如一过性意识丧失 心慌等 2 常有 入口 即电击部位和 出口 两处烧伤 人口处皮肤焦黄或炭化 可形成裂口或洞穴 烧伤可深达肌肉 肌健和骨路 出口病变稍轻 个别病例出口病变不明显 3 烧伤深部组织范围广泛 伤后24小时才出现伤处周围的红肿 局部皮肤或肢端坏死 伤后l 2局坏死组织范围才能确定 其深部坏死范围常超过浅部组织坏死 肿胀范围 4 电烧伤容易并发感染 可发生湿性坏疽 败血症甚至气性坏疽 亦可发生大血管的严重出血 治疗原则 1 卧床休养 仔细观察病情 伤处采用暴露疗法 每日消毒2 3次 2 伤口处理 伤后3 5日可行第1次手术 切除可以认定的坏死组织 隔2 3日再次手术探查 清除坏死组织 缝合伤口或植皮 伤后严重的肢体肿胀 可行皮肤 筋膜切开减压 肢体肌肉广泛坏死时要行上位截胶术 3 伤口感染的处理 伤口要充分引流 湿敷 逐日剪除坏死组织和焦痂 直至伤口愈合和植皮修复 肢体深部感染严重者可行截胶术 4 全身应用抗菌素 选用对革兰氏染色阳性菌有效的青霉素 链霉素等 手术治疗 由于电烧伤常发生于肢体 深达肌腱 神经 血管 骨等组织 创面覆盖 需要以带血运的组织皮瓣覆盖 根据不同的部位 选择覆盖材料 如修复手损伤有邻指皮瓣 还有背阔肌皮瓣 腹腔皮瓣等 1 皮瓣的种类 1 腹部皮瓣 2 邻指皮瓣 3 游离皮瓣 四 并发症的防治 急性肾功能衰竭继发性大出血神经系统并发症白内障 化学物质对局部的损伤作用 主要是细胞脱水和蛋白质变性 有时还可产热而加重烧伤 有的化学物质被吸收后可发生中毒 化学烧伤占烧伤的第二位 第三节化学烧伤 一 化学烧伤的机理与特点 1 化学烧伤不同于热力损伤 化学物质在一个较长的时间内 继续在皮肤表面 深部和水泡下发挥作用 所以损害是进行性的 2 组织损伤的范围与程度取决于化学物质的性质 剂量 浓度 接触时间的长短 穿透组织的能力及其所特有的损伤机理 二 常见几种化学物质的特点 1 强酸类烧伤 强酸包括硫酸 硝酸 盐酸 碳酸 氢氟酸 高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死 呈界限明显的皮肤烧伤 引起局部疼痛 创面色泽因酸的种类而异 硫酸烧伤创面为黑色或棕色 硝酸为橘黄色后转为黄褐色 盐酸为白色或黄兰色 三度烧伤创面硬 呈皮革样 酸烧伤创面肿胀轻 水泡少 渗出液少 强碱类烧伤 氢氧化钠 氨水等 碱烧伤的致伤机理是 碱有吸水作用 使局部细胞脱水 碱离子与组织蛋白形成碱 变性蛋白复合物 皂化脂肪组织 皂化时产生的热 使深部组织继续损伤 具有较大破坏力 能向深部或周围侵蚀 伤后形成的痂 其颜色和质地因碱类不同而各异 创面深 愈合慢 磷烧伤 磷烧伤仅次于酸碱烧伤 战争时受伤机会增多 却剧烈疼痛 损伤较深 愈合较慢 磷烧伤时的白烟 遇水形成磷酸 可以创面吸收 引起肾 肝和神经系统中毒 强酸烧伤的处理 立即用流动的水充分冲洗 伤后越早越好 确定致伤物质后 可用肥皂水中和 一般不用碱水 以免加重损伤 面积大者补液 利尿 早期切痂手术 氢氟酸烧伤后用氯化钙或硫酸镁湿敷 剧烈疼痛 5 10 葡萄糖酸钙加1 普鲁卡因 局部注射 以减轻进行性损害 形成焦痂 早期手术 碱类烧伤的处理 大量流动水冲洗 以减少组织内的碱 确定性质后 可用1 枸橼酸 1 醋酸 中和再用大量清水冲洗 深度创面 手术切痂植皮 磷烧伤的处理 立即将创面浸入水中 使磷与空气隔绝 清除磷颗粒 然后用1 硫酸铜溶液浸泡 使之形成磷化铜而予以清除 发生磷中毒 注射阿托品或解磷定 第四节冷伤 冻伤 一 定义和分类 冷伤是低温造成的人体损伤 按冷伤的性质分为非冻结性冷伤和冻结性冷伤 1 冻疮 在我国 冻疮见于冬季气温较潮湿的地区 如长江流域 冬季气温低 但干燥的地区 如青藏高原 冻疮少见 而冻伤多见 冻疮诊断要点 临床表现 1 冻疮多发生于手足耳廓 鼻尖部 皮肤起红斑肿 温暖时发痒 痒痛或胀痛 2 严重者起水泡 表皮脱落后形成糜烂 合并感染时成溃疡 软组织肿胀 3 一般情况下痊愈后 不留疤痕 预防和治疗 1 冻疮的发病与个体差异有关 有反复发病的特点 好发者应预防初冬注意手足保暖 外用冻疮霜剂 2 治疗外用冻疮膏 已破溃者可换药治疗 并用含抗菌药物软膏 冻伤 冻结性损伤 冻伤为人体局部受0度以下低温环境下导致组织冻结而引起组织损伤 若冻伤发生在全身 又称动僵 冻伤是寒区冬季常见病 此类损伤多发生于人体遭遇意外的冰雪袭击 陷入冰冻的环境中 而防寒装备不足 另外 战争时寒冷区作战的部队可大批发生冻伤 冻伤诊断要点 l 长时间接触冰点以下低温史 2 冻融前皮肤冰冷 针刺样疼痛 皮色苍白 继而麻木或丧失知觉 3 复温后根据创面表现不同分为以下4度 冻伤 局部红肿 有发热 痒 刺痛感 数日后表皮干脱而愈 不留瘢痕 仅伤及表皮 冻伤 局部红肿明显 且有水泡形成 水泡内为血清样液或稍带