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颈椎病的中医护理查房记录时间:2019年2月20地点:医生办公室主要内容:颈椎病的护理参加者:罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅病历介绍:患者吴忠兰,女,55岁,因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病;2、高血压?”收住现病史:患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛,活动不利,严重时出现双上肢麻木,活动受限;遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗(具体不详),症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊,予行中医理疗治疗,症状可稍缓解,今为求系统诊治至我院门诊就诊,门诊测血压:168/101mmHg,建议患者住院治疗,门诊以“1、颈椎病;2、高血压?”收住入院。既往史:否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史;否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认外伤、手术输血、中毒史,预防接种史不详,否认家族遗传病史。过敏史:否认药物及食物过敏史。查体:T: 36.3 P:67次/分 R:20次/分 Bp:183/98mmHg中医诊断:项痹病(风寒阻络) 西医诊断:1、颈椎病 2、高血压?针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施护理诊断疼痛:与颈动脉受压迫刺激有关躯体活动障碍:与颈部疼痛和活动受限有关睡眠型态紊乱:与疼痛及头晕不适有关知识缺乏:缺乏颈椎病的相关预防及保健知识有受伤的危险:与头晕和脑供血不足有关护理目标管床护士 提出护理目标如下:近期目标:1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱远期目标:1. 使患者和家长了解本病的发生及转归,掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。目前已解决的护理问题: 1.疼痛2. 躯体活动障碍3. 睡眠型态紊乱现存的护理问题: 1. 知识缺乏2.有受伤的危险护理措施1、疼痛:与颈动脉受压迫刺激有关保持病室环境舒适、温暖、避风、安静,避免各种嘈杂音,以免加重病人烦躁心理。了解疼痛的部位,时间,程度,性质,范围,鼓励并提高对疼痛的忍受能力。遵医嘱使用止痛剂。2、躯体活动障碍:与颈部疼痛和活动受限有关保持病人舒适体位,平卧硬板床低枕卧位。指导病人起居,头颈部不做剧烈运动,以免加重头晕症状。生活用品摆放于病人易拿取处,给予病人精神上的鼓励及肯定。3、睡眠型态紊乱:与疼痛及头晕不适有关评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因,病人睡眠型态如:早醒、入睡困难、易醒、多梦等;监测病人具体睡眠时数。 尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素;如治疗躯体、精神不适和疾病;及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁,及兴奋程度,从而改善病人的睡眠。向病人和家属介绍有关睡眠和失眠的知识,了解影响睡眠规律的因素有哪些,教给病人诱导睡眠的技巧。指导患者睡前用热水泡脚,饮服热牛奶,入睡困难时可给予耳穴埋籽,取交感、神门等穴 ,轻轻按揉35分钟,或按摩双足涌泉穴。4、知识缺乏:缺乏颈椎病的相关预防及保健知识提供本病的相关资料,正确回答病人提出的问题。保持心情开朗,避免抑郁,正确对待疾病,增强战胜疾病的信心。讲解本病的预防和相关保健知识。指导病人忌高枕卧位,以一只枕头为宜,枕头高度为812公分。平时少看电视,少做低头运动,头颈部不做剧烈运动,不做突然后传等动作,保持正确姿势,减少颈部劳损。5、有受伤的危险:与头晕和脑供血不足有关及时巡视病房,观察病人的基本病情,给予必要的生活上的帮助。告之病人及家属预防外伤的相关注意事项,严防意外事故的发生。下床活动佩带颈托,病情好转后及时除去,勿长期佩戴。总结:通过本次颈椎病的中医护理查房,掌握了本病的观察及护理要点,对患者实行优质护理。患者目前生命体征平稳,心情舒畅,二便通畅,生活自理,头晕症状改善,未感颈肩强痛等特殊不适。根据病情,指导进行循序渐进的功能锻炼。患者已大部分了解本病的发生及相关注意事项,积极配合医护人员的治疗与护理,住院期间无意外受伤。- 5 -
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