第五章静脉麻醉药 1 本章重点内容 掌握 氯胺酮 依托咪酯 异丙酚的作用机理 药理作用 体内过程 临床应用 禁忌症 熟悉 硫喷妥钠 羟丁酸钠的作用机理 药理作用 体内过程 临床应用 禁忌症 目录 概述 巴比妥类静脉麻醉药 课后思考题 非巴比妥类静脉麻醉药 概述 凡经静脉途径给予的全身麻醉药 统称为静脉麻醉药 intravenousanaesthetics 理想的静脉麻醉药的条件 如溶液稳定 无刺激性 作用快 强 短 诱导苏醒迅速等 理想的静脉麻醉药的条件 1 易溶于水 溶液稳定2 刺激性小 对血管损伤小3 安全范围大 不良反应少而轻4 麻醉深度易于调控5 消除快 无蓄积 可重复使用6 作用快 短 强 诱导平稳苏醒快 无兴奋现象7 镇痛 肌松作用强8 有特异拮抗剂 概述 与吸入麻醉药相比 静脉麻醉药优点 1 使用方便 不需要特殊设备 2 不刺激呼吸道 病人乐于接受 3 无燃烧 爆炸危险 4 不污染手术室空气 5 起效快 甚至可在一次臂 脑循环时间内起效 概述 主要缺点是 1 麻醉作用不完善 无肌松 除氯胺酮外 无明显镇痛 2 消除有赖于肺外器官 难以迅速排除 多有蓄积作用 全麻深度不易控制 苏醒较慢 术后有倦怠和嗜睡 3 全麻分期不明显 不易识别 巴比妥类静脉麻醉药 硫喷妥钠 血液 肝 血浆蛋白 脑 肾 其他部位 其他组织 再分布 72 86 10s 硫喷妥钠 thiopentalsodium 体内过程 硫喷妥钠 thiopentalsodium 尿毒症 肝硬化等低蛋白血症病人药物与血浆蛋白的结合率降低 药效增强 对硫喷妥钠异常敏感 脂肪蓄积导致苏醒延迟 硫喷妥钠pKa为7 6 酸中毒时解离程度减少 麻醉加深 碱中毒时则相反 硫喷妥钠 thiopentalsodium 肥胖病人由于分布容积增加而致消除半衰期延长 小儿由于肝清除率快而致消除半衰期缩短 硫喷妥钠易透过胎盘 但胎儿血药浓度比母体低得多 脑内药物浓度显著低于脐静脉血药浓度 硫喷妥钠 thiopentalsodium 药理作用 1 中枢神经系统作用迅速 短暂 静注后15 30s内意识消失 15 20min初醒 继续睡眠约3 5h 麻醉时双频谱指数 bispectralindex BIS 保持在55以下 无镇痛作用 在亚麻醉浓度下病人对痛觉刺激的反应增强 无肌松作用 硫喷妥钠 thiopentalsodium 可使脑血管收缩 脑血流量减少 颅内压下降 对颅脑手术有利 能降低脑代谢率和脑耗氧量 对脑有一定保护作用 抑制体感诱发电位 somatosensoryevokedpotentials SSEP 和听觉诱发电位 auditoryevokedpotentials AEP 程度与剂量相关 硫喷妥钠 thiopentalsodium 2 循环系统可使容量血管扩张 回心血量减少 Bp 抑制心肌收缩力 在心功能不全 严重高血压 低血容量以及正在使用 受体阻断药的病人 血压可严重下降 除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄积 一般不引起心律失常 硫喷妥钠 thiopentalsodium 3 呼吸系统呼吸抑制程度和持续时间与剂量 注药速度 术前药有密切关系 尤其是与阿片类药或其他中枢抑制药合用时更易发生 在硫喷妥钠浅麻醉时易引发喉痉挛和支气管痉挛 硫喷妥钠 thiopentalsodium 4 对肝 肾功能的影响可使肝血流轻微减少 临床剂量不引起术后肝功能改变 缺氧可产生肝细胞损害 肝功差的病人 嗜睡时间可能延长 可使血压降低 肾血流量和肾小球滤过率降低 尿量减少 但恢复较快 硫喷妥钠 thiopentalsodium 5 对消化系统的影响可因贲门括约肌松弛 致胃内容物反流 误吸 6 其他作用可降低眼内压 对内眼手术有利 对糖代谢无明显影响 可使血清钾一过性轻度下降 深麻醉时抑制妊娠子宫收缩 硫喷妥钠 thiopentalsodium 临床应用 硫喷妥钠药液呈强碱性 不可与酸性药物相混 配制成的水溶液在室温下可保存24h 目前主要用于全麻诱导 抗惊厥和脑保护 硫喷妥钠 thiopentalsodium 不良反应 主要有血压骤降 呼吸抑制 喉痉挛等并发症 个别病人可出现变态反应或类变态反应 若误注入动脉内 可引起动脉强烈收缩 如处理不及时 可造成肢体坏死 对于卟啉症病人 硫喷妥钠也可诱发急性发作 重症全身卟啉症患者 硫喷妥钠 thiopentalsodium 臂丛阻滞 普鲁卡因 硫喷妥钠 thiopentalsodium 禁忌证 1 呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅的病人 2 支气管哮喘 3 卟啉症 紫质症 4 严重失代偿的心脏病和其他心血管功能不稳定患者 如未经处理的休克 脱水等 美索比妥 methohexital 白色结晶粉末 溶于水 不能与酸性药物相混 麻醉效价为硫喷妥钠的2 5 3 0倍 药理作用与硫喷妥钠相似 对血压影响较轻 不增加迷走神经张力 很少引起喉痉挛和支气管痉挛 但易引起肌张力增加 肌震颤 呛咳 呃逆等 硫戊比妥 thiamytal 硫戊比妥的麻醉效价为硫喷妥钠的1 1倍 其药理作用和药代动力学与硫喷妥钠基本相同 由于无突出优点 临床上已基本不用 非巴比妥类静脉麻醉药 丙泊酚 propofol 又名异丙酚或二异丙酚 不溶于水 pH为6 8 5 在水中pKa为11 10 w v 豆油 1 2 卵磷脂和2 25 甘油作溶媒的1 乳剂 w v 临床使用前需振荡混均 不可与其他药物混合静注 此制剂应储存在25 以下 但不宜冷冻 丙泊酚 propofol 体内过程 葡萄糖醛酸 肾 尿 胆汁 血液 丙泊酚 肝 血浆蛋白 95 1 1 6 非巴比妥类静脉全麻药PK 丙泊酚 propofol 作用机制 作用机制尚未阐明 目前认为主要是通过增强 氨基丁酸的作用 从而产生镇静 催眠与遗忘作用 丙泊酚 propofol 药理作用 1 中枢神经系统起效迅速 诱导平稳 无肌肉不自主运动 咳嗽 呃逆等副作用 苏醒快而完全 没有兴奋现象 BIS与丙泊酚血药浓度相关良好 丙泊酚 propofol 丙泊酚有剂量依赖性抗惊厥作用 可降低脑血流量 脑氧代谢率和颅内压 对颅内压升高的患者 因伴随有脑血流量减少 对患者不利 对急性脑缺血患者 因降低脑氧代谢率而具有脑保护作用 丙泊酚 propofol 2 呼吸系统对呼吸有明显抑制作用 持续30 60s 3 心血管系统对心血管系统有明显抑制作用 且与患者年龄和注药速度密切相关 4 其他影响对肝 肾功能及肾上腺皮质功能无影响 丙泊酚 propofol 临床应用 丙泊酚因苏醒迅速而完全 持续输注后不易蓄积 目前普遍用于麻醉诱导 镇静及麻醉维持 还适用于门诊病人胃 肠镜诊断性检查 人流手术等短小手术的麻醉 也常用于手术后ICU病房病人的镇静 麻醉诱导用药 麻醉诱导 丙泊酚 propofol 丙泊酚 propofol 胃镜检查 无痛胃镜检查 丙泊酚 propofol ICU病房 丙泊酚 propofol 不良反应 诱导时的副作用是呼吸与循环抑制 也可引起注射部位疼痛和局部静脉炎 还可引起可逆性性兴奋以及丙泊酚输注综合征 丙泊酚输注综合征 PIS 概念 在大剂量 长时间输注丙泊酚时可能引起代酸 高脂血症 肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡 称为丙泊酚输注综合征 propofolinfusionsydrome PIS 丙泊酚输注综合征 PIS 诊断 1 突然的或较为突然的显著心动过缓 对阿托品 副肾等药物无效 且迅速进展为心脏停搏 2 高脂血症 3 肝肿大 尸检可见肝脂肪浸润 4 代酸 5 累及肌肉的证据如横纹肌溶解或肌红蛋白尿 阳性诊断标准 1加2 3 4 5中的任一项 丙泊酚输注综合征 PIS 预防 如丙泊酚持续输注应避免长时间 48h 和大剂量 4mg kg 1 h 1 以减少PIS的发生 在取得理想药效的同时 最大限度的降低药物的不良反应 丙泊酚使用注意事项 老年人 小儿注射痛及其预防性兴奋与医疗纠纷循环抑制 呼吸抑制与门诊手术 氯胺酮 ketamine 体内过程 氯胺酮 葡萄糖醛酸 血液 血运丰富组织 脑 其他组织 去甲氯胺酮 肝 肾 氯胺酮 ketamine 氯胺酮苏醒迅速主要是由于再分布的结果 去甲氯胺酮相当于氯胺酮的1 5 1 3 其消除半衰期为1 2h 反复应用氯胺酮可产生耐受性 氟烷和地西泮都可延迟氯胺酮的生物转化 因而使其作用时间延长 氯胺酮 ketamine 作用机制 氯胺酮是NMDA N 甲基 D 天冬氨酸 N methyl d aspartate 受体的非竞争性阻断药 阻断NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制 氯胺酮 ketamine 药理作用 1 中枢神经系统静注0 5mg kg能使半数患者神志消失 2mg kg的麻醉维持时间为10 15min 再增大剂量不但不能使麻醉时间显著延长 反而使副作用增多 停药后15 30min定向力恢复 完全苏醒需0 5 1h 氯胺酮 ketamine 氯胺酮单独注射后呈木僵状 意识消失但眼睛睁开凝视 眼球震颤 角膜反射 对光反射 咳嗽反射 吞咽反射存在 肌张力增加 少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动 这种麻醉现象曾被称为 分离麻醉 dissociativeanesthesis 氯胺酮 ketamine 氯胺酮对内脏的镇痛效果差 腹腔手术时牵拉内脏仍有反应 氯胺酮能增加脑血流量和脑耗氧量 颅内压随脑血流量增加而增高 过度通气降低PaCO2能减弱其颅内压升高作用 由于氯胺酮兴奋边缘系统 可导致苏醒期病人出现精神运动性反应 氯胺酮 ketamine 2 心血管系统对交感神经系统活性正常病人 主要表现为心率增快 血压升高 心排出量增加 而在危重病人和交感神经活性减弱的病人 则主要表现为心血管系统抑制作用 心肌收缩力减弱 心排出量降低 血压下降 氯胺酮 ketamine 3 呼吸系统有轻度呼吸抑制作用 如果静脉注射过快或剂量过大 尤其是与麻醉性镇痛药复合应用时 则引起显著的呼吸抑制 甚至呼吸暂停 婴儿和老年人更为明显 有支气管平滑肌松弛作用 肺顺应性增加 呼吸道阻力降低 并能使支气管痉挛缓解 氯胺酮 ketamine 氯胺酮麻醉后唾液和支气管分泌物增加 小儿尤为明显 不利于保持呼吸道通畅 可能诱发喉痉挛 故麻醉前需应用阿托品 咳嗽 呃逆在小儿较成人常见 由于保护性喉反射功能减弱 仍有误吸的可能 氯胺酮 ketamine 4 其他可使眼压轻度增高 对肝 肾功能无明显影响 但此药在肝内代谢 对肝脏的毒性应予重视 对妊娠子宫能增强其张力 并增加其频率 氯胺酮 ketamine 临床应用 主要适用于短小手术 植皮与更换敷料 清创 小儿麻醉以及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导 对低血容量病人应用时需补充血容量 否则 会使血压严重降低 氯胺酮 ketamine 氯胺酮 ketamine 禁忌证 禁用于高血压 肺心病 肺动脉高压 颅内压升高 心功能不全 甲状腺功能亢进 精神病等患者 肺心病 甲状腺功能亢进 肺性P波 氯胺酮 ketamine 不良反应 1 精神运动反应2 心血管系统失代偿的休克病人或心功能不全的病人可引起血压剧降 心动过缓 甚至心跳停止 3 其他呃逆 恶心 呕吐 误吸 有时喉痉挛或支气管痉挛 耐受性和依赖性 氯胺酮的一些其他用途 单纯镇痛辅助镇静术后镇痛疼痛治疗 正在吸食K粉的少年 生日party准备吸食K粉 却迎来了警察的 祝贺 麻醉药品及精神类药品 麻醉药品 可卡因 哌替啶 芬太尼 吗啡 美沙酮等精神类药品一类 麻黄碱 氯胺酮 咖啡因 司可巴比妥 强痛定等精神类药品二类 苯巴比妥 地西泮 咪达唑仑 喷他佐辛 氨酚待因等 羟丁酸钠 sodiumoxybate OH 羟丁酸钠系白色微细结晶 易溶于水 水溶液稳定 无色透明 临床用的为25 溶液 pH8 5 9 5 该药无镇痛作用 睡眠时间长 可控性差 无明显毒性 对呼吸 循环的影响很小 国内常用于静脉复合或静吸复合全麻 羟丁酸钠 sodiumoxybate OH 体内过程 羟丁酸钠 血液 肝 氨基转换 脑 羟丁酸内酯