WBC白细胞计数Endotoxin内毒素IL 6白介素 6IL 10白介素 10TNF肿瘤坏死因子Procalcitonin降钙素原CRPC反应蛋白ProteinCHMG 1sTREM 1 临床常选择的实验室指标 炎性指标与临床意义 降钙素原PCT 血清降钙素 CT 的前肽物质分子量 14 5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 11号染色体上的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下 PCT体内外稳定性好 有利于检测 血浆中的PCT非常稳定 收集标本24h后 PCT浓度在室温下大约下降12 在4 大约下降6 不受以下因素影响 类固醇药物 检测不受采血后细菌污染的影响 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 未确定PCT排出的特定途径 经肾脏排出很少 严重肾功能衰竭的病例中 PCT并不大量升高虽然尿液浓度波动范围较大 但尿液PCT 血浆PCT 1 4因此 对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言 仍可用PCT来诊断是否细菌感染 PCT清除 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 快速 高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长 12h 34到达峰值 快速衰减半衰期约20 24小时 且不受肾功能影响 可以快速反映治疗效果 在疾病监测方面 PCT有着自然的优势 PCT与其他炎症反应因子 在对感染程度严重性的判断上 PCT比IL 6 IL 8能更好的区分脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 有着更好的分析效果 ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen 在脓毒血症患者进入重症监护病房当天 进行血清降钙素原 PCT 白介素6 IL 6 和白介素8 IL 8 的检测结果进行的比较分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified PCT与其他炎症反应因子 PCT IL 6 CRP PCT比传统的CRP IL 6等炎性指标 有着更好的ROC曲线下分析 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 M lleretal CCM2000 lactates Mulleretal Circulation2004 在传染性心内膜炎的早期诊断上 PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性 1 CRP 特异性低 仅仅是急性时相反应标志物PCT 公认的细菌感染的生物标志物 脓毒症中PCT的使用 ICU 德国重症学会脓毒症诊断指导方针 PCT2ng ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 下呼吸道感染 门急诊 普通病房中PCT的使用 0 1 指导抗生素应用 PCT浓度 ng ml 临床意义 0 05无细菌感染0 05 0 1非细菌感染0 1 0 25可能是局部细菌感染 不建议使用抗生素 6 24小时内复查0 25 0 5局部细菌感染 建议使用抗生素0 5 2 0严重细菌感染 脓毒症2 0 10 0重症脓毒症 10 0重度脓毒症 脓毒性休克或MODS PCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图 JeromePugin etal 2008 PCT临床意义指导脓毒症病程的监测流程图 JeromePugin etal 2008 革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 厌氧菌 革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的 平均25 其次是革兰氏阳性菌 平均15 9 然后是厌氧菌 平均10 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段 还是菌体死亡都会释放内毒素 可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高 目前国外普遍认为 PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力 但是可供临床参考 比如PCT 30或40 或者更高 临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染 降钙素原Procalcitonin PCT 细菌感染 脓毒症严重程度判断脓毒症治疗效果监测及预后评估 细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 脓毒症患者治疗效果及预后监测 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通过PCT不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗的响应 引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程 抗生素的有效管理 降钙素原Procalcitonin PCT PCTbestperformingbiomarkerforbacterialinfection sepsis对于细菌感染 脓毒血症 目前PCT是最好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 总结 早期诊断 改善细菌感染 脓毒症的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 治疗决策的支持 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 大创伤 大手术 烧伤后的前两天持续性或重症心源性休克 或持续性器官灌注异常的病人免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 血液透析 长期血液透析患者血浆PCT值可达1 5ng ml 中暑出生48小时以內的新生儿小细胞肺癌和甲状腺C 细胞癌 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 肾炎 PCT检测的局限性 非典型病原体感染中的PCT水平 PCT与真菌感染 重症医学杂志 2006 32 1577 83 菌血症 念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化 更容易看出真菌感染时的变化规律 PCT作为全身严重感染标志物的优势 WBC 体温 CRP及细胞因子 如IL 6 TNF 等是临床上常规的感染检测指标 WBC用于诊断感染的准确性很低 不同微生物感染时白细胞计数可以升高 降低甚至缺乏 尚有许多因素能够影响WBC计数 缺乏敏感性和特异性 ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标 但无特异性 影响因素多 PCT作为全身严重感染标志物的优势 CRP由肝细胞产生的一种急性相蛋白质 分子量23KD IL 6是CRP合成的主要刺激因子 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 血CRP对细菌感染诊断准确性较差 在炎症开始8 12h后才能从血清中检测出 明显迟于PCT水平的升高 在全身严重细菌感染时 血PCT增加较CRP早和快 当感染控制后回到正常范围也较CRP快 但在局部感染时PCT一般不升高 而CRP可升高 所以在没有全身感染时 CRP是一个重要的观察指标 而在全身严重感染时 PCT为一个敏感性 特异性更高的指标 而细胞因子如IL 6 IL 1 TNF 半衰期很短 数分钟至几小时 IL6 一种前炎症细胞因子 脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后 其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高 相比而言 PCT半衰期较长 20 24h 是个理想的感染检测指标 IL 6分子结构 184个氨基酸的小分子多肽 IL 6 多来源 多作用 IL 6 PC12细胞 CRPFibrinogenSAAetc 骨髓瘤细胞 系膜细胞 肝细胞 神经细胞分化 角化细胞 B细胞 Ig产生 T细胞 分化 B细胞 T细胞 表皮角化细胞 系膜细胞 单核细胞 内皮细胞 成纤维母细胞 巨噬细胞 合胞体滋养层细胞 巨核细胞 血小板产生 破骨细胞 激活 造血肝细胞 多向细胞集落形成细胞 NakaT etal ArthritisRes2002 4 Suppl3 S233 S242 增殖 急性炎症的早期标志物 外伤 创伤 应激 感染 脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时 IL 6迅速升高血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染2 1 SongM etal 20052 GroeneveldAB etal 20013 M Meisner Prpcalcitonin PCT Thieme Stuttgart NewYork 2000 腹膜炎术后患者3术后第七天再次发生脓毒症IL 6迅速升高术后第九天PCT升高患者最终死亡 IL 6的临床意义慢性炎症的量化标志物 慢性炎症参与类风湿关节炎 RA 发生发展的重要的炎症介质量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损害可与RA早期诊断的特异性指标Anti CCP联合使用 ParkJY etal 2007GabayC etal 2006 IL 6的临床意义脓毒症的早期预警指标 IL 6在脓毒症的早期阶段快速升高IL 6水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险 脓毒症患者各种生物标志物的水平变化 BNP 脓毒症患者BNP升高的机制不完全清楚 可能原因是脓毒症患者大量炎性因子 白介素 6 肿瘤坏死因子等 和内毒素促进心脏合成释放BNP 另外 脓毒症存在高动力循环 心房及心室张力增加 促进BNP合成及释放 知识回顾KnowledgeReview 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合