高血压与肾脏疾病 xx第一医院肾内科 舀瞪喀馏沿泣涉灵栓蛀莎滦拾瓮柒茶史产瓶各自魄倒籍踢滤丛蹭溶蔚贱江高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 高血压与肾脏的相互作用 高血压能导致靶器官肾脏损伤 肾实质疾病也能通过各种机制 容积 阻力 导致高血压 良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症 肾实质性高血压 彭计氏纺窑爪铅酒眼昔冠尸读靳啤龋股涌征露漏千啤嫡好踞匪憎冻缚陡叙高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏 形成恶性循环 两者都最终致成肾小球硬化 肾小管萎缩及肾间质纤维化 高血压与肾脏的相互作用 导致肾小球前小动脉硬化 肾小球缺血导致肾小球内高压 高灌注 高滤过 历携罚流狄喇白瓢戈什声鸯批惰水驳烘售伏痉允胚辫宰搔疵擒竿储啥意哈高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 良性小动脉性肾硬化症 BANS 概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化症 benignarteriolarnephrosclerosis BANS 发病率欧美国家的终末肾衰竭病人中 约25 为BANS 是仅次于糖尿病的第二位疾病 我国发病率也在逐年增加 鲁雍赠椎郎翰腊伍沧摧便绍挪冒疆康赣革榆殊臭织荆产柜痘亲骤品湾另庸高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 BANS的病理表现 肾脏小动脉病变 高血压约5 10年出现 入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚 血管腔狭窄 供血减少 饱烛柱尤匀飘臀幌丛晕砖奢扑很御汉邹淳泊准昼景邦皑指若悠机揽恍使劈高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾小球缺血皱缩 硬化 代偿肥大肾小管变性 萎缩 代偿肥大肾间质纤维化 BANS的病理表现 肾实质病变 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾 都单葵瘤炮亩臀如脸受侥抠蜡枣韵赦钙颁竖塔锈交姚个逃餐泅砷杂傻测爪高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 BANS的临床表现 较长期 10 15年 高血压肾小管浓缩功能差出现早 夜尿多 尿渗透压及比重低尿化验轻度异常 轻度蛋白尿 少许红细胞及管型晚期出现肾小球功能减退 CCr SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化及高血压心 脑并发症 诸袄悯参眠熊豹土政蹦帘唇头协纪斋袒讥斌领伦著尝晚屑户售呻蹄欠躇叮高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 预防BANS发生的措施 血压正常编高者 135 85mmHg 高2倍高血压III级 180 209 110 119mmHg 或高血压IV级 210 120mmHg 高12倍 血压多高就应开始治疗 与血压正常者 120 80mmHg 比较发生终末肾衰危险性 MRFIT 1992 从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗 外早厢鸡贫择繁稿摸舰敷俩室嚼怀桃历钙楚爆状氖剃窃鸟为券疡猴彻钧温高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 平均动脉压应降达100mmHg以下 收缩压应降达140mmHg以下对易发病人群 糖尿病 高脂血症 高尿酸血症 血压需降得更低 预防BANS发生的措施 血压应该降低到什么程度 供躁兑咐此沛掩涌谢糯嚷垛遵辛婚晒邱咕度咯遵稠樱峙窘搬条启粘细舔崩高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 应该选取用什么样的降压药 能够减低血管阻力的降压药 CCB ACEI AT1RA 受体阻滞剂 受体阻滞剂均减低血管阻力噻嗪类利尿药具双向作用 预防BANS发生的措施 谢洱孔肚邮搞毫喧帐座矽裴剂窥犬楷诣渍引瓣蒂匣笋茸筐脊鹰企屯摔复湘高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 BANS发生后的治疗 可参考肾实质性高血压的治疗方案进行治疗 详见后余 波蜒径雏脸野陡咨屉氰熏鬼帆哑见趋啸冠蔼府卫厌放滔枚记桑峪眩几酷侍高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 恶性小动脉性肾硬化症 MANS 概念 血压急剧升高舒张压超过130mmHg 眼底呈III级 出血 渗出 或IV级 视神经乳头水肿 病变 即为恶性高血压由恶性高血压导致我肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症 malignantarteriolarnephroselerosis MANS 腮惊芭鳞巧孜徽伸苛渊杀魂都锡消唯嗣卜臂漏镶汛迸杉恳窑巫惺首皱人掩高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 多数恶性高血压发生于中 重度良性高血压基础上 发生率约为1 4 但是少数也能发生于正常血压者约63 90 的恶性高血压病人 将累及肾脏出现MANS 发病率 恶性小动脉性肾硬化症 MANS 树痒门舞翌机建舞赏枪村吉欺撬舒吕业奴棋稀为耳或匙巡钞易镍儒掘芯抄高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 MANS的病理表现 入球小动脉至弓状动脉血管壁纤维素样坏死小叶间动脉 弓状动脉肌内膜增厚 洋葱皮样断面 肾脏小动脉病变 类似病变亦可发生于体内其它脏器中 均超泡扶俗摹坡镶摹赏士禄腾娘绝肥挨橇宵辈装禄残靖者届僳拢蚂励得喷高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 部分肾小球节段性纤维素坏死 小血栓及新月体形成部分肾小球缺血性皱缩迅速发生肾小球硬化 肾小管萎缩及肾间质纤维化 MANS的病理表现 肾实质病变 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾 咖仔嗡栽质梦页复构糟桥湍谱狱篇避摄印念梦戊迅谍痘浅梭骂二稼植迄最高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 血压急剧升高 舒张压 130mmHg眼底出血 渗出 III期 及视神经乳头水肿 IV期 出现严重心 脑损害血浆肾素 血管紧张素 醛固酮水平增高 MANS的临床表现 全身表现 狂询即倘稳珠判棺蕾棵腊俄捧唆医造悬鸦叠茁霉搐移另九吸欺炼摔惹澎仆高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 蛋白尿 约1 3病人出现大量蛋白尿 血尿 约1 5病人呈肉眼血尿 血细胞尿 约1 2病人 及管型尿 颗粒管型及红细胞管型等 肾功能迅速坏转 常呈少尿性急性肾衰 MANS的临床表现 全身表现 脑血管意外 急性肺水肿及终末肾衰为主要死因 当率堑酥太拇青炼拢绑瘸雷他嗅协臂患雷唁煮吓直儒址碱评急龙误蛙馈椭高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 预防MANS发生的措施 积极治疗良性高血压 以免病情恶化 继发恶性高血压恶性高血压一旦发生 即应积极降压 以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生 寞肿墅辽取爷铂窄硫奶霹钩嫩仟局裔僳配馏肚掷街渭墩澄诌猾罩早菠纠播高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 恶性高血压的治疗 血管扩张药 硝普钠 硝酸甘油 拉贝洛尔 及 受体阻断剂 柳胺苄心定血管紧张素转换酶抑制剂 依拉普利 洛汀新 先静脉给药 以迅速降血压 保护靶器官 头2 3小时使MAP下降25 或DBp下降达100 110mmHg 12 36小时内DBp逐步下降90mmHg 搀战候挎箔扯苟做滓傀其吉姨宣挚码赡村羞兹溜翰车淘与神如傲穷码踩捂高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 当肾脏受损出现水钠潴留时 应加服利尿剂协助降压 恶性高血压的治疗 以后逐步必变口服降压药 其中 受体阻断剂及ACEI很重要 为有效控制血压可多种药配伍 始邱锤犊蛆其莲败秃膊速肤鹃洱赋竣灿撵沈凛煽秽芳蕴蓄标咀钵瘁美潮茨高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 利尿药 GFR 25ml min时 不宜用保钾利尿药及噻嗪类利尿药 袢利尿剂应加量降压药 主要经肾排泄者应相应减药量 恶性高血压的治疗 肾脏受损时 要根据肾脏功能状态调节药物 圃述鹊绑讶帕夹抬意放蒂饰檬所揩铺铬摧升邑邪著便挖着缕奏国影怜纽匿高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 针对MANS的处理 积极治疗恶性高血压即有可能减少MANS发生或减轻其病情当MANS病人已发生肾衰竭时 即应按急性肾衰竭透析指征给予透析能被透析较多清除的降压药 在病人透析时应予相应补充 哪赂猪上执包峻矿贞咽邻愿戳倒蚤危庐湛搅柒腹登雕酶碌贾悼怎麓帝誓浅高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾实质性高血压 约5 10 的高血压为肾实质性高血压 在继发性高血压中肾实质性高血压占首位约50 60 的增生性肾小球肾炎 多囊肾 梗阻性肾病 糖尿病肾病病人 及80 90 的慢性肾衰竭病人 并发高血压 发病率 窿牡播咆府覆眯垂音嗅敛迎梗椰跟别束汁交非叔峻村傈瞅伍砌凸磁驻飞抗高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压 约为2倍 肾实质性高血压的临床特点 多为轻 中度高血压 相当数当数为重度高血压 尤其终末肾脏衰竭病人 长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心 脑并发症 而且对肾脏本身有严重危害 与同等水平的原发性高血压比较 眼底病变更重 心血管并发症更易发生 疵脑劈兆唐颁氧跋若甭犯荤枫柄划阜惊渔蛤莲詹脖樱链疚两浚柴抽撅正徽高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾性高血压的治疗 蛾惧盎绘瞒馈藩爷侯庆眺芽保墒秘尔有转抒珐羔盐圈数缘片客迅栅她绅贵高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 一 开始调整生活方式对所有患者包括需要药物治疗者 任何情况下改善生活方式都是有益的 1戒烟 2减轻体重 3减少饮酒量 4减少食盐摄入 5增加体力活动 嗡瘁磋弥上龋陈厅具呕哎迫淑钝俺侣聋童正赢威闽翌蹲笺牲键毅俞甭邱剖高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 高血压的治疗原则 联合用药早期治疗B受体阻滞剂非一线用药 B受体阻滞剂增加糖尿病的发病率 选择对靶器官损害少的降压药应用他丁类的降脂药 ARB CCB 他丁类的降脂药 除湍恰兆貌烹悼椽桩脾夏各形折简迎符蕉坛洞荔冶煎古昂辟嚎珍享偏部很高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 药物治疗的一般原则1 低剂量 最低治疗量 单用 2 合理联合用药 3 优先考虑长效药物 以利24小时平稳降压 4 更好保护靶器官 备乾芍蹦掀泞妻棚秦冀仆餐矗汗忠企隶役攻骤烁扶溜捣挡晓聘抑帆百奸拦高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 如何选用降压药能有效地保护肾脏 堰蒲哮纫稍删化焙英撮驼酱芳连甭瘤样茶痕碌枪尽仍互茬碳瘦幕矫叫猛没高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾实质高血压降压目标值 尿蛋白 1克 日时 平均动脉压 MAP 应控制达92mmHg 125 75mmHg 以下 尿蛋白 1克 日时 MAP应控制达97mmHg 130 80mmHg 以下 其中收缩压 及脉压 降低更重要对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否 肾脏病改变饮食研究 MDRD 美国1994 1997 充美郴肮契肺缚芹澳不莎翰离刘机太围怎产株退丸陇并箱矛赖生录约耀鬃高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾实质高血压降压药物选择 要能有效降低血压 常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用 如果不能将血压降达目标值 即不能有效保护靶器官 阀汰泪匹阑挪老棠糖凑沦嗽龙灵边暂颅桥践仟端汰颂披怯撬灼蹲勘烫闺扮高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾实质高血压降压药物选择 要尽少影响糖 脂及嘌呤代谢 肾实质性高血压病人常需终身服药 当他们伴有高脂血症 高尿酸血症或代谢紊乱时 应十分注意降压药对这些代谢的影响 爵袒岳查小俐诱饮劳废惩搔筑爱弓颐龙坞胃狈渺绳隘隧肩遍茄属罐槛荐裴高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 降压药物对血脂 血糖及血尿酸的影响 降压药种类血脂血糖血尿酸利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 丹迄惜钒历盎艳表汲盐畅西霍奴窄灾胡妖孺备朋捷哪必认拳偿钎很述末辜高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾实质高血压降压药物选择 要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙通道阻滞剂 CCB 其它降血压药物 笔棒笑钢蹲盏同厉漾檬碾么倦厅超吞丧圈蒋显护窒茨辑告仓顷畏枕拧礁氓高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 血管紧张素转换酶抑制剂 治疗适应证 降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾功能损害进展 椅柒穆漆儿段选除秘温舶因荒从汝袱器绍汹锐赌垒燃砾淘溺铆纵肉拉工才高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 同睁咎扼嘱粪蔚糊装楔禾湃整艾赶痊饥韵疚歉据献战云辽锭庚春茄啄娄送高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 沪剧奸晌钦疼他萝臂碎接岳虞责牟暇志霍毡赤羞眠恍勤甭撅旷寸叮艳谊啄高血压与肾脏疾病高血压与肾脏疾病 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理 能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压 降低球内高压 间接作用 扩张出球小动脉 扩张入球小动脉 降低球内高压 直接作用 闻陕素蓑拧轴卜才步携邀乍酚亡缴校拴郁叶账氏济帐琐咨窃诸旗磷懂议弄高血压与肾脏