Xx省xx地区返学师生员工健康登记表Xx省xx地区返学师生员工健康登记表一、个人信息姓名：本人手机号码：_ 监护人手机号码：_身份证号：身份：学生教职工其他教育服务人员学校：年级：班级：xx地区居住住址：二、共同居住家庭成员信息姓名：，联系电话：；姓名：，联系电话：；姓名：，联系电话：；姓名：，联系电话：；二、流行病学史返回学校前14天，您是否有以下情况（打表示）1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？是否2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？是否3.周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？是否如是，请说明填写详细地址三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况家人/同住人员有出现发热、干咳、乏力、胸闷、腹泻等症状者有无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况四、行程信息1.离温信息离温时间：_ 假期到过何地_ 现暂居地：_2.返温信息返温时间：_ 是否直达xx地区：是否经停（到过）何地：_ （如直达xx地区不用填写）抵温时间：_ 抵温交通方式及信息：_