多囊卵巢综合征外科治疗研究摘要：多囊卵巢综合症（PCOS）临床治疗方法很多，对于氯米芬治疗无效或者耐受的患者，外科手术是重要的治疗方法之一，它包括经腹双侧卵巢楔形切除术?p腹腔镜下卵巢穿刺手术?p经阴道超声引导下卵巢穿刺术及减重手术等。 /1/view-12282931.htm关键词：多囊卵巢综合症；外科治疗多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育期妇女最常见的内分泌疾病，也是导致无排卵性不孕症的常见原因，发病率占育龄期妇女的6%10%，占不排卵不孕症的50%70%1，目前诊断标准不统一，AES22009年制定的PCOS的诊断：排除其他疾病的高雄性激素血症或多毛症，少排卵或者无排卵及多囊卵巢。至今它的发病原因及机制尚未阐明3，这也给治疗带来了困难。现今临床运用的治疗方案都是对症治疗，对于氯米芬（CC）治疗无效或者耐受的患者，手术也是重要的治疗方法之一。1经腹双侧卵巢楔形切除术（ovarian wedge resection，OWR）早在1935年，Stein报道4应用卵巢楔形切除术治疗PCOS取得了较好效果，许多患者恢复了月经周期，并获得妊娠，妊娠率为86.7%。但随后的研究表明行卵巢楔形切除术后所导致的盆腔粘连可使PCOS患者由功能性不孕转为机械性不孕，因而其应用受到了限制。1976年Touff等报道7例患者在双侧卵巢楔形切除术后仍然不孕，腹腔镜检查发现这些患者有广泛的输卵管卵巢粘连。1987年Greenblutt和Gusper报道LOD后术后排卵率为83%，1991年Kovacs报道排卵率为90%，同时许多的学者认为腹腔镜手术治疗PCOS，术后腹腔粘连发生率明显低于OWR5。2腹腔镜下卵巢穿刺手术（Laparoscopic Ovarian Drilling LOD）自1984年Gjnnaess H首先报道腹腔镜卵巢打孔术后，目前已经广泛用于临床，现今已经有关于腹腔镜手术治疗POCS的大量研究，Ashrafinia等6对126例患者的研究证明了LOD的安全有效性，同样Farquhart C等学者相继报道LOD可使92%的患者卵巢恢复正常，使58%的患者能够怀孕，疗效较药物治疗更持久7。一般的手术时机选择，是经氯米芬治疗36个周期治疗无效者，B超发现卵巢有多囊征象，可选择行腹腔镜手术，手术后应及早监测排卵并应及时应用促排卵药物，争取在术后612个月内怀孕为宜。目前常见手术方法8：卵泡烧灼术：用单极电烙器或内凝器在每侧卵巢表面做410个甚至以上的电烙点，每个直径34 mm，使通过卵巢包膜达到皮质部位，约24 mm；激光楔形切除术：在卵巢远离输卵管及盆腔壁处，经卵巢纵轴表面510 mm距离，用激光凝结一个楔形状态的卵巢组织，深度410 mm。3经阴道超声引导下卵巢穿刺术3.1经阴道超声引导下小卵泡穿刺术（immature follicle puncture，IMFP），是指于患者月经或撤退出血干净后310 d，在阴道超声的帮助下定位，经阴道后穹窿进入盆腔，从不同角度对两侧卵巢的小卵泡进行穿刺抽吸。该技术主要针对PCOS无排卵不孕，Gn或者CC等药物多次促排卵后不孕或者CC抵抗，或者因肝功能受损不能耐受药物的妇女。3.2最新报道的穿刺微创治疗，还有经阴道超声引导下卵巢间质激光治疗。该手术是LOD和经阴道IMFP的结合，经阴道先抽出卵泡液，再接光缆经激光凝固作用破坏卵巢组织。Zhu等9随机对照研究结果认为该手术与腹腔镜相比更微创，更可控，且凝固3个点最合适。但是该结论只适合于该手术方法的固定参数下，由于目前对超声阴道下卵巢间质激光治疗术的报道较少，该技术在卵巢凝固点的位置、对皮质血流的影响、并发症及确切的效果尚需更多的研究支持。4减重手术PCOS患者中肥胖很普遍，肥胖增加了代谢方面疾病的发生，降低排卵率，增加了不良妊娠结局；减重手术可用于难控制的肥胖，现常用的方法：腹腔镜可调节胃束缚术，Roux-en-Y胃转流术，胃袖状切除术；但其近?p远期风险评估需要进一步深入研究10-12。PCOS的手术方法除了减重手术，作用机制可能是穿刺卵泡后卵泡液流出，减少了卵巢内雄激素的合成，从而减少或消除高雄激素对卵泡成熟的抑制13-14，恢复颗粒细胞芳香化酶活性，使雄激素充分芳香化为雌激素，提高卵泡局部雌激素水平，促进优势卵泡发育并排卵。目前手方式繁多，同一种方法因器械选择又有不同的操作，但各有优势和弊端，优势主要表现在：避免卵巢过度刺激的程度，降低自然流产率及多胎妊娠率的发生率；同样弊端主要表现在：术后盆腔粘连?p卵巢损伤程度大甚至卵巢早衰的可能性，因PCOS本身的复杂性，需要我们加强在手术方式，手术范围及手术效果等方面的细化研究。参考文献：1Baillargeon JP，Iuorno MJ，Nestler JE.Insulin sensitizers for polycystic ovary syndromeJ.Clin Obstet Gynecol，2003，46：325-340.2Azziz R，Carmina E，Dewailly D，et al.The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome：the complete task force reportJ.Fertil Steril，2009，91：456-488.3曹泽毅.中华妇产科学M.2版.北京：人民卫生出版社，2004.2477-2478.4Stein IF，Cohen MR.Surgical treatment of bilateral polycystic ovariesJ.Am J Obstet Gynecol，1939，38：465-473. 5夏恩兰.妇科内镜学M.北京：人民卫生出版社，2001：364.6Afhrafinia M，Hosseini R，Moini A，et al.Comparison of metformin treatment and laparoscopic ovarian diathermy in patients with polycystic ovary syndromeJ.Int J Gynaecol Obstet，2009，107（3）：236-239.7Farquhart C，Lilford RJ，Marjoribanks J，et al.Laparoscopicdrillingby diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndromeJ.Cochrane Database Syst Rev，2005，3：CD001122.8崔恒，王秋生，主译.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧M.北京：人民卫生出版社，2002：127.9Zhu W，Fu Z，Chen X，et al.Transvaginal ultrasound-guided ovarian interstitial laser treatment in anovulatory women with polycystic ovary syndrome：a randomized clinical trial on the effect of laser dose used on the outcomeJ.Fertil Steril，2010，94（1）：268-275.10Hoffman A，Leshem E，Zmora O，et a1.The combined laparoscopic approach for the treatment of incarcerated inguinal herniaJ.Surg Endosc，2010，24（8）：1815-1818.11张颖，白东升，李旭，等.腹腔镜下腹腔内疝囊高位结扎术的临床应用（附260例报告）J.中国微创科杂志，2009，9（6）：543-544.12Tse GH，de Beaux AC.Laparoscopic hemia repair.Royal Infirmary of Edinburgh，5 l Little France Crescent，EdinburghJ.Scott Med J，2008，53（1）：34-37.13Greenblatt E，Casper RF.Endocrine changes after laparoscopic ovarian cautery in polycystic ovarian syndromeJ.Am J Obstet Gynecol，1987，156（2）：279-285.14Rossmanith WG，Keckstein J，Spatzier K，et al.The impact of ovarian laser surgery on the gonadotrophin secretion in women with polycystic ovarian diseaseJ.Clin Endocrinol（Oxf），1991，34（3）：223-230.编辑/肖慧