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急性阑尾炎临床表现大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何,早期的临床症状都很相似,诊断并无困难,大都能得到及时和正确的处理。(一)症状:主要表现为腹部疼痛,胃肠道反应和全身反应。1.腹痛:迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛,除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外,都有腹痛存在。(1)腹痛的部位:典型的急性阑尾炎病人,腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围,约经68小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹部。腹痛固定后,原来初发部位的疼痛可明显减轻,甚至完全消失。这种腹痛部位的变化,临床上称之为转移性右下腹痛,它是急性阑尾炎所独有的特征,也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一,大约80的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是:发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物,解除管腔的梗阻,管壁产生强烈的蠕动,反射性引起内脏神经功能紊乱的结果,因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位;当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时,受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激,疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有,腹痛起始的部位可能在全腹部,或左侧腹部,甚至在腰部、会阴部;也有的病人无转移性腹痛,发病一开始就是右下腹部疼痛。因此,没有典型的转移性腹痛病史,也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。(2)腹痛的特点:急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的,少数可能以阵发性腹痛开始,而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎,发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛,这是由于阑尾腔内压力增高,阑尾壁强力收缩的结果,一阵剧痛过后,可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异,但与阑尾炎的病理类型关系密切,单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛,而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。(3) 腹痛突然减轻的意义:急性阑尾炎的病程中,有的病人腹痛可突然完全缓解,这种现象可能发生在两种情况:粪石、异物被排入盲肠,阑尾腔的梗阻突然解除,腔内压迅速减轻,疼痛随即缓解,表示病情好转;另外,阑尾壁坏死、穿孔后,脓性渗出进入腹腔,阑尾腔的压力也迅速减轻,腹痛也可随即减轻,但腹腔内的炎症逐渐扩散,在短暂的缓解后,右下腹痛又会逐渐加重,这是一种暂时现象。因此,腹痛的突然减轻,不一定都是好转的象征,必需结合体征综合判断,不能轻易地放弃治疗。2.胃肠道的反应:恶心、呕吐最为常见,早期的呕吐多为反射性,常发生在腹痛的高峰期,呕吐物为食物残渣和胃液,晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约13的病人有便秘或腹泻的症状,腹痛早期的大便次数增多,可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时,阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多,而阑尾穿孔后的盆腔脓肿,不仅便次多,甚至会出现里急后重。3.全身反应:急性阑尾炎初期,部分病人自觉全身疲乏,四肢无力,或头痛、头晕。病程中觉发烧,单纯性阑尾炎的体温多在37.538之间,化脓性和穿孔性阑尾炎时,体温较高,可达39左右,极少数病人出现寒战高烧,体温可升到40以上。(二)体征:急性阑尾炎腹部检查时,常出现的体征有腹部压痛,腹肌紧张和反跳痛等,这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等,对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。1.步态与姿势:病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势,或以右手轻扶右下腹部,减轻腹肌的动度来减轻腹痛,而且走路时步态也缓慢。这些特点,在病人就诊时即可被发现。2.腹部体征:有时需连续观察,多次比较才能作出较准确的判断。(1)腹部外形与动度:急性阑尾炎发病数小时后,查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限,穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时,全腹部动度可完全消失,并逐渐出现腹部膨胀。(2)腹膜刺激征:包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛。尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上有差异,但几乎所有的病人均有腹部压痛。右下腹压痛:压痛是最常见和最重要的体征,当感染还局考试,大网站收集限于阑尾腔以内,病人尚觉上腹部或脐周疼痛时,右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时,右下腹压痛的范围也随之扩大,压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时,虽然全腹都有压痛,但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎,前腹壁的压痛可能较轻。腹肌紧张:约有70的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张考试,大网站收集是由于感染扩散到阑尾壁以外,局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果,多见于化脓性和穿孔性阑尾炎,是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在,范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人,因腹肌软弱,肌紧张常不明显。反跳痛:急性阑尾炎的病人可出现反跳痛,以右下腹较常见,如取得病人的合作,右下腹反跳痛阳性,表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处,压痛和肌紧张都较轻时,而反跳痛却明显者,也表示腹腔深部有感染存在。(3)右下腹压痛点:传统的教材上,对急性阑尾炎的局部压痛点的具体位置都进行了介绍,并把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。虽然各提出的阑尾炎压痛点都是以阑尾根部在体表的投影为基础,由于总结的资料不尽相同,所推荐的局部压痛点的位置也不完全一致。临床实践证实,各压痛点的阳性率差异很大,因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信,右下腹部固定压痛区的存在,要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下:马压点(Mc Burneys point):在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。兰氏点(Lanzs point ):在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。苏氏点( Sonmebergs point):在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。中立点:在马氏点和兰氏点之间的区域内,距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。(4)腹部包块:化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时,大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块;阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿,均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚,不能活动,伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块,在病人充分配合下,仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化,发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕,此时不宜于急诊手术。3.间接体征:临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等,只要手法正确并获得阳性结果,对阑尾炎的诊断有一定参考价值。(1)罗氏征(又称间接压痛):病人仰卧位,检查者用手掌按压左下腹部,或沿降结肠向上腹用力推挤,如右下腹疼痛加重即为阳性;或用力的方向是朝右下腹部,出现同样结果时也为阳性,迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重,更能说明右下腹有炎症存在。关于阳性结果的机理,目前的解释是:前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导,最后冲击到盲肠,并进入发炎的阑尾腔,引起疼痛加重;后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹,使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义,阳性结果只能说明右下腹部有感染存在,不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时,罗氏征的检查可能有一定的帮助。(2) 腰大肌征:让病人左侧卧位,检查者帮助病人将右下肢用力后伸,如右下腹疼考,试大网站收集痛加重即为阳性。腰大肌征阳性,提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后,当下肢过伸时,可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。(3)闭孔肌征:病人仰卧后,当右侧髋关节屈曲时被动内旋,右下腹疼痛加重即为阳性,表示阑尾位置较低,炎症波及到闭孔内肌的结果:(4)皮肤感觉过敏区:少数病人在急性阑尾炎的早期,尤其是阑尾腔内有梗阻时,右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛,甚至轻轻触摸右下腹皮肤,也会感到疼痛,当阑尾穿孔后,过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布,其边界由右侧髂棘点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变,故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。4.肛指检查:非特殊情况,肛指检查应列为常规,正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎,直肠右侧壁有明显触痛,甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时,直肠内温度较高,直肠前壁可膨隆并有触病,部分病人伴有肛门括约肌松弛现象。未婚女性病人,肛指检查还能除外子宫和附件的急性病变。
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