五官科 护理不良事件 案例 床号 26床姓名 于秋连性别 女年龄 91岁诊断 1 食道异物2 胆结石3 陈旧性肺结核 案例 消化内科简要病史 主因误食枣核2天于2015年3月11日23时37分收住我院消化内科 住院期间拒绝行心电图 抽血化验检查 在胃镜下探查时患者不配合检查 经主管医生多次沟通 患者家属拒绝去上级医院治疗 案例 耳鼻喉科简要病史 2015年3月13日患者转入耳鼻咽喉科 查 体温36 3 脉搏68次 分 呼吸18次 分 血压137 51mmhg 患者精神差 语言含糊不清 遵医嘱给予二级护理 禁饮食等对症处理 2015年3月14日12 00全麻下行食管镜下食道异物探查术 术中未见到枣核等异物 术后4小时左右由于经济原因家属拒绝使用心电监护 吸氧等治疗 事情经过 3月14日 术后6小时患者出现烦躁不安 立即通知医生并使用约束带 家属仍拒绝 遵医嘱留陪侍人2人 3月16日4 00 患者在使用床档的情况下不小心坠床 陪侍人员已熟睡 当班护士巡视病房时发现 立即通知主管大夫 观察患者病情平稳 3月18日 患者病情平稳出院 原因分析 护士因素 患者因素 其他因素 管理因素 管理人员指导不到位 思想上不重视 患者不配合 安全意识淡薄 责任心不强 床档设施不完善 低年资护士 临床经验不足 患者不慎坠床原因分析 经济情况差 日常监管力度不够 宣教欠到位 家属不重视 患者体质虚弱 采取措施 组织科内人员讨论 分析 采取措施 并作为不良事件上报护理部 对低年资护士加强跌倒 坠床相关知识培训 教育护士发现重点人群时 及时报告科主任任 护士长 积极采取有效的沟通方式及护理措施 采取措施 加强对患者及家属的健康教育 对于极度躁动的患者 可应用约束带实施保护性约束 但要注意动作轻柔 经常检查局部皮肤 避免对患者造成损伤 对高危坠床患者 护士完成相应的预防措施 给与住院病人安全告知书并让患者或家属签字认可 采取措施 床边护栏支起时请勿翻越 将本事件作为下月质控重点 连续检查两周 并进行总结分析 谢 谢 观 赏 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合