1 复习提纲临床康复学定义 根据对临床各专科各类病残或伤残所致的功能障碍的特点，进行有针对性的康复评定、康复治疗及相关问题研究的学科。康复的基本目标 重获独立能力 回归社会并进行创造性生活。一、脑卒中的康复1.脑卒中的常见功能障碍和异常运动模式1.身体功能和结构方面：脑卒中直接引起的障碍 ：运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 、言语功能障碍（失语、构音） 、吞咽功能障碍、感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 、认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 、心理 -精神障碍（抑郁、焦虑等） 、二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍 ：废用综合征、误用及过用综合征2.活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）3.社会参与能力障碍成人偏瘫患者的运动模式：1.联合反应 2.共同运动 3.原始反射（包括同侧伸曲反射、交叉伸曲反射、屈曲回缩反射、伤害性屈曲反射、紧张性颈反射、紧张性迷路反射）2.偏瘫的 Brunnstrom6 阶段评价法阶段 上肢 手指 下肢 无随意运动 无随意运动 无随意运动 开始出现痉挛， 肢体协同动作或一些成分开始为联合反应而出现能开始粗的抓握， 有最小限度的屈指动作出现痉挛， 有最小限度的随意运动 痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展， 有时可由反射引起随意引起共同运动或其成分。坐位和立位时， 髋、 膝、 踝关节可屈曲 痉挛开始减弱， 出现一些脱离公公运动模式的动作；手能置于腰后部旋转。上肢前屈 90 （肘关节伸展位） 。 屈肘 90前臂能旋前、旋后拇指能侧方抓握及带动松开，手指能部分随意的、小范围的伸展开始脱离共同运动的动作： 坐位，足跟触地，踝关节能背屈。坐位，足跟触地，屈膝大于90时可将足部向后滑动 痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动的动作： 上肢外展 90 （肘关节伸展位， 前臂旋前） 。 上肢前平举过头 （肘关节伸展位） 。肘关节伸展位，前臂能旋前、旋后用手掌抓握， 能握圆柱状及球形物，但不能熟练。能随意全指伸开，但范围大小不等从共同运动到分离运动的动作：立位，髋关节伸展位能屈膝。立位， 膝关节伸直位， 足稍向前踏出，踝关节能背屈 痉挛基本消失， 协调运动正常或接近正常 能进行各种抓握。 全范围的伸指。 可进行单个指活动， 但比健侧稍差协调运动大致正常： 立位， 伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上提的范围。 坐位， 髋关节可交替地内、 外旋， 并伴有踝关节内、外翻6 个阶段， 期：处于持续迟缓状态，无随意运动期：可引出联合反应，共同运动开始出现期：共同运动可随意出现，痉挛进一步加重，达到高峰2 期：共同运动模式逐渐减弱，分离运动出现，痉挛减少期：进一步脱离共同运动模式，可较好地完成独立运动及难度更大的运动组合，痉挛继续减少期：痉挛消失，可完成每个关节运动，协调性接近正常3.痉挛模式、共同运动、联合反应1.偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进。具体表现：头：患侧颈部侧曲，面部转向健侧。 躯 干：患侧躯干侧曲并转向后方旋转。肩胛带：后撤、下沉。 骨 盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋 髋关节：伸展、内收、内旋。肘关节：屈曲 膝关节：伸展或过伸展前 臂：旋前 踝关节：跖屈、内翻。腕关节：掌屈、尺偏 趾 ：屈曲、内收手 指：屈曲2.共同运动：活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。上肢屈曲共同运动 ：肩胛骨内收 (回缩 )、上提；肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋前（后） ；腕和手指屈曲上肢伸展共同运动 ：肩胛骨前伸；肩关节内收、内旋；肘关节伸；前臂旋前；腕和手常为伸腕、屈指下肢伸展共同运动 ：髋关节内收、内旋；膝关节伸；踝跖屈、内翻下肢屈曲共同运动 ：髋关节屈曲、外展、外旋；膝关节屈曲；踝跖屈、内翻3.联合反应：一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。 （它是伴随痉挛的出现而出现的，并且，痉挛的程度越高，它就越强，越持久。诱发联合反应除肌肉收缩外，常见的还有精神紧张、明显的疲劳、不适或费力的姿势、哈欠、咳嗽或喷嚏及疼痛。 ） 在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作4.脑卒中各期的治疗原则、训练措施1. 急性期：【目标】预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。【治疗】运动疗法（床上正确体位的摆放、床上体委变换、被动活动关节、床上活动）中医治疗（针灸治疗、中药疗法、推拿疗法、理疗等）2. 恢复期【目标】运动功能的康复，重点是抑制痉挛、原始反射和异常运动模式，增强肌力，促进协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；进行翻身、坐起和站起训练；进行步行训练，改善步态，恢复步行能力。【治疗】运动疗法（床上活动、翻身训练、坐位训练、立位训练、步行训练、上下楼梯训练）作业疗法（功能性作业、 日常生活活动能力训练） 物理因子疗法 言语疗法 心理疗法 康复工程 中医疗法 （中药疗法、针灸疗法、推拿疗法）3. 后遗症期【目标】维持性训练，利用残余功能，防止功能退化【治疗】利用健侧代偿 适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅） ，改善周围环境，争取最大限度的日常生活自理 重视职业、社会、心理康复，使患者尽可能回归社会。【 06 康】 脑卒中急性期康复治疗原则 -预防并发症和继发性损害。尽早训练患者过渡到主动运动。同时为下一步功能训练作准备。 训练措施 -床上正确体位的摆放（健侧卧位、患侧卧位、仰卧位） ；床上体位变换（被动向健侧翻身、被动向患侧翻身） ；被动活动关节；床上活动（双手交叉上举训练、双手交叉摆动训练、利用健侧下肢3 辅助抬腿训练、 “桥式”运动）脑卒中恢复期康复治疗原则 -控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善步态，恢复步行能力，增强肢体的协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力。 训练措施 -床上活动；翻身训练；坐位训练；立位训练；步行训练；上、下楼梯训练。脑卒中后遗症期的治疗原则 -维持已有的功能，防止功能退化。利用患者残余功能或辅助器具进行功能的代偿。 训练措施 - 健侧代偿训练；辅助器具使用训练；职业、社交的训练。5.中风的抗痉挛体位仰卧位 ：患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放在枕上。长浴巾卷起垫在大腿的外侧，防止下肢外展、外旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微屈。健侧卧位 ：患侧上肢伸展位，下肢取轻度屈曲位，放于长枕上。患侧卧位 ：患侧上肢外展、伸展位，患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上，健侧上肢放松，放在躯干上。【 06 康】 1.患侧卧位 :患侧位于下方的侧卧位 ,应注意以下几点 :头部始终保持自然舒适位 ;患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸；患侧下肢取自然伸展位；健侧上肢自然放置于体侧；健侧髋关节，膝关节屈曲，下方垫一较长软枕，此中同时起到保持患侧髋关节伸展的作用 .。患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧手的正常使用 . 2.健侧卧位： 健侧位于下方的侧卧位 .采取这种卧位时应注意以下几点：在患者躯干前方及后方各置一软枕，以保持躯干呈完全侧卧位而非半腹卧位；患侧上肢充分前伸，肩关节屈曲 100左右 , 上肢下方垫一高枕 ; 患侧下肢的髋 , 膝关节略微屈曲 , 自然放置。3. 仰卧位 : 仰卧位容易诱发异常的反射活动 , 形成压疮的危险性也大 , 所以仰卧位的时间不宜过长 , 只作为体位更换的一个过渡性卧位而被采用 . 下肢伸肌肌张力高的患者尤其不宜采取仰卧位。采取仰卧位时 , 可以用若干软枕对患侧给予支撑 . 首先在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕 , 以保持肩关节充分前伸 , 肘关节伸展和腕关节背伸 . 其次用一长枕垫在患侧臀以及大腿的正文 , 目的在于防止髋关节外旋 . 对于下肢有屈曲倾向的患者 ,必须早期纠正以限制其发展 .仰卧位时要避免在膝下垫小枕 ,以防膝关节屈曲的加剧 .。踝关节有明显的跖屈或内翻的患者 ,应在足底部放置保持踝关节中立位的足托板 . 4.床上坐位 :床上坐位难以使患者的躯干保持端正 ,多数情况下都容易出现躯干后仰 ,呈半卧位姿势 ,而半卧位会助长躯干的屈曲 ,激化下肢的伸肌痉挛 .因此， 原则上不主张采取半卧位， 仅在卧床患者进食， 排泄等不得已的情况下采取，其他时间应尽可能采取相对良好的姿势 .首先要保持患者躯干的端正，为此可以用大枕垫于身后，使髋关节屈曲 90，将双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压6.脑卒中康复治疗原则： 早期开始、循序渐进、强化训练、主动参与、各部门协作、持之以恒。7.脑卒中急性期康复治疗目的： 主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练作准备。 脑卒中恢复期康复治疗原则： 控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善步态，恢复步行能力，增强肢体的协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力。8.桥式运动的目的： 训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。9.脑卒中康复痉挛的处理：1. 以 Bobath 技术、 Brunnstrom 技术、 Root 技术等为主的运动疗法，如抗痉挛体位的摆放、被动关节活动度的训练、被动牵张训练、手法按摩及空气压力治疗机治疗、站立训练2. 其他物理疗法，如冷疗法，肢具、夹板治疗，电刺激，肌电生物反馈技术，针灸等。3. 药物疗法：丹曲林钠、替扎尼定、巴氯芬、安定等4. 其他：如神经外科治疗（前后根切断，脊髓、小脑电刺激） ，整形外科治疗（几件切断、神经切断）4 二、颅脑损伤的康复1.严重程度评定（轻、中、重）2.格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow coma scale,GCS）三项指标： 睁眼反应、言语反应、运动反应格拉斯哥昏迷量表及昏迷时间。最高积分 15 分为正常；最低记分 3 分。格拉斯哥昏迷量表（ GCS）睁眼反应 （ E） 评分 言语反应 （ V） 评分 运动反应（ M）评分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 轻型：总分 1315 分，伤后昏迷 20 分钟以内。中型：总分 912 分，伤后昏迷 20 分钟 6 小时。重型：总分 68 分，伤后昏迷或再次昏迷持续 6 小时以上。特重型：总分 35 分。3.认知功能的评定与治疗【评定】先用较简单的方法确定患者有无认知障碍，包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认证、忽略症、体像障碍、皮质盲和智能障碍等。常使用较好敏感性和特异性的认知能力筛选检查表，然后再使用康复医学中常用的评定认知和检测方法。可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常用韦氏成人智力量表（ WAIS ） 。认知障碍的分级通常采用 Rancho los Amigos Hospital 的 RLA 标准。（ 06 康） 认知功能的评定 ：分别对记忆、注意、思维进行评定，采用韦氏成人智力量表（ WAIS ） ；认知障碍分级采用 RLA 标准。【治疗】 P30 1.注意力与集中能力缩短的训练猜测游戏、删除作业、时间感、数目顺序、代币法2.记忆力损伤的训练视觉记忆、地图作业、彩色积木块排列3.判断力、解决问题的能力损伤的训练指出报纸中的消息、排列数字、问题状况的处理、从一般到特殊的处理、分类、做预算4.顺序排列困难的训练将活动分解成简单的步骤、对活动的每一步都提供暗示、在提供下一步的暗示前，允许患者尽自己所能完成每一步活动5