BNP NT proBNP与心衰 心内科 BNP及NTproBNP和指南 对于每种新的诊断或治疗方式 指南常常滞后于最新的临床实践令人鼓舞的是 仅仅在介绍到临床实践几年之后 BNP的使用已经被所有主要的指南所推荐 EuropeanHeartJ 2005 26 385 6 NEEDMORECOMPLETECITATION 国内外新颁布的CHF指南 1 美国心脏协会 心脏学会 ACC AHA 成人CHF诊断和治疗指南 2005年 2 欧洲心脏学会 ESC 急性心衰诊治指南 2005年 CHF诊断和治疗指南 2005年 3 美国心衰学会 HFSA 指南 2006年 4 加拿大心血管学会心衰诊治指南 2006年 5 中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2007年 6 NT proBNP国际共识问世 2008年 7 ESC心衰诊断治疗指南 2008年 8 ACC AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南9 中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 利钠肽 ANP 28AA BNP 32AA CNP 22AA CNP由血管内皮分泌 BNP由心室分泌 ANP由心房分泌 抑制RAS和内皮素 降低外周血管阻力 降低血压 增加利尿作用 ANP 心房利钠肽 BNP 脑利钠肽 CNP C 利钠肽 ANP与BNP比较 BNP较ANP对心衰和预后判断更有价值ANP不稳定 不易检测但ANP较BNP在循环中水平高10倍N pro ANP较ANP更稳定 但Pro ANP的N C端均易被酶降解中间区域最稳定 MR Pro ANP更稳定 NT proBNP 是BNP激素原分裂后没有活性的N 末端片段 与BNP相比 半衰期更长 更稳定 其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放 因此更能反映BNP通路的激活 正常人血浆BNP和NT proBNP的浓度相似 美国ACC AHA2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 关于脑钠肽 BNP 的建议 大样本人群研究表明 血清BNP水平和临床NYHA心功能分级相一致 对于心衰失代偿患者 经强化治疗 BNP水平会下降 但对于某些患者还不能把BNP水平作为调整药物治疗的有效指标 血浆BNP升高可见于LVEF降低 左室肥厚 左室充盈升高和AMI或心肌缺血患者 也可见于肺血栓栓塞症和COPD患者年龄 性别 体重 肾功能可影响BNP水平 美国ACC AHA2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 BNP水平在女性或60岁以上的非心衰人群中会有所升高 鉴别此类人群呼吸困难是否为心源性所致 对BNP升高的意义须慎重考虑 在诊断不明确时 BNP升高更有助于心衰的诊断 但不能单独用来诊断或排除心脏病 美国ACC AHA2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 用于排除心衰时 BNP具有很好的阴性预测值 各种临床因素如肾衰 败血症等可影响BNP水平 如果血浆BNP水平上升 需作进一步诊断性检查 对于确诊心衰患者 BNP或NT proBNP有重要预后价值 BNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究 美国ACC AHA2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 加拿大心血管学会2006年心衰诊断及治疗建议 血浆BNP检测可广泛开展 对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用 其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标 欧洲心脏学会 急性心力衰竭工作组欧洲急性心力衰竭诊治指南 2005 BNP NT proBNP 在急性心衰诊断中有价值 BNP已用于排除 或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关 日前推荐的BNP阈值是100pg ml NT proBNP阈值是300pg ml 但老年人群相关研究还不多 2005年欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南 利钠肽及其前体 尤其BNP NT proBNP在心衰诊断中有很好的价值 未经治疗的病人若BNP水平正常 其症状一般与心衰无关 BNP和NT proBNP具有一定的预后价值 BNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断 其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手段 包括胸部X线检查 多项临床研究已得出明确证据 用BNP作初筛 与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准 一致性非常好 阴性预测准确性97 阳性预测值亦高达70 临床和流行病学研究表明 BNP水平上升与心功异常有直接关系 BNP和NT proBNP在心衰患者的初查中有较高价值 怀疑为心衰的患者约1 3最后确诊为心衰 2005年欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南 BNP对诊断舒张功能不全有同样的价值 其他引起BNP升高的常见因素有 左室肥厚 瓣膜性心脏病 急性或慢性心肌缺血 高血压 肺栓塞等 非心脏原因亦可使BNP升高 肾功能损害最为常见 但需注意 BNP和NT proBNP用于心衰诊断时若其水平 正常 并不能完全排除心脏疾病 2005年欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南 未经治疗患者 若BNP或NT proBNP正常或低于正常 则患者的症状一般与心衰无关 在当今的临床实践中BNP或NT proBNP作为排除性检查 来除外严重的心脏疾病 若在初筛中BNP正常通常无需再做心脏超声 X线检查以及其他更为昂贵的心脏检查 2005年欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南 最重要的是 必须认识到BNP或NT proBNP水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素 提示患者处于高危状态 需作进一步心脏检查 搞清病因 不过 BNP或NT proBNP在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确 2005年欧洲ESC慢性心力衰竭和治疗指南 对有心衰症状但未治疗过的患者 使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查 ECG 胸片 Echo 钠尿肽 BNP 100pg mlNT proBNP 400pg ml BNP100 400pg mlNT proBNP400 2000pg ml BNP 400pg mlNT proBNP 2000pg ml 慢性心衰可能不大 诊断不确定 慢性心衰可能 2008ESC心衰诊断治疗指南 ACC AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南 对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者 可测定利钠肽 BNP和NT proBNP 水平 检测利钠肽 BNP和NT proBNP 有助于危险分层 证据水平 A 对于不清楚是否由心衰导致的呼吸困难的患者 应测定B型利钠肽 BNP 或N端B型利钠肽前体NT proBNP 的浓度 最终诊断需要在获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐释 而不应将其视为一项独立检测 证据水平 A 中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2007年 血浆脑钠肽 BNP 测定 有助于心衰诊断和预后判断CHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高BNP诊断心衰的敏感性 特异性 阴性预测值和阳性预测值分别为97 84 97 70 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难 基本可除外心源性 血浆高水平BNP预示严重心血管事件 包括死亡的发生 心衰经治疗 血浆BNP水平下降提示预后改善 大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg ml以上 BNP 100pg ml时不支持心衰的诊断 BNP在100 400pg ml之间还应考虑其他原因 如肺栓塞 慢性阻塞性肺部疾病 心衰代偿期等 血浆脑钠肽 BNP 测定 NT proBNP 是BNP激素原分裂后没有活性的N 末端片段 与BNP相比 半衰期更长 更稳定 其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放 因此更能反映BNP通路的激活 正常人血浆BNP和NT proBNP的浓度相似 在左室功能障碍时 血浆NT proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 血浆BNP水平与年龄 性别和体重有关 老龄和女性升高 肥胖者降低 肾功能不全时升高 血浆NT proBNP水平也随心衰程度加重而升高 在伴急性冠脉综合征 慢性肺部疾病 肺动脉高压 高血压 心房颤动 AF 时也会升高 BNP亦有类似改变 NT proBNP 50岁以下的成人血浆NT proBNP浓度450pg ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93 和95 50岁以上的人血浆浓度900pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91 和80 NT proBNP 300pg ml为正常 可排除心衰 其阴性预测值为99 心衰治疗后NT proBNP 200pg ml提示预后良好 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min时 NT proBNP1200pg ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85 和88 NT proBNP 2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 心衰标志物 B型利钠肽 BNP 及其N末端B型利钠肽原 NT proBNP 的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标 也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展 临床意义 1 心衰的诊断和鉴别诊断 如BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其阴性预测值为90 如BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 急诊就医的明显气急患者 如BNP NT proBNP水平正常或偏低 几乎可以除外急性心衰的可能性 2 心衰的危险分层 有心衰临床表现 BNP NT proBNP水平又显著增高者属高危人群 3 评估心衰的预后 临床过程中这一标志物持续走高 提示预后不良 BNP NT proBNP的应用 首次在心衰管理中引入了一个生物标志物 具有里程碑意义 各国指南中均肯定其价值BNP NT proBNP对于心衰的诊断 鉴别诊断 危险分层 治疗监测以及预后判断都有一定的临床价值 BNP NT proBNP与心衰 国际氨基末端脑钠肽原始数据 急性情况 300pg ml 年龄无关99 敏感性60 特异性98 阴性预测值 NT proBNP与年龄无关的 排除诊断 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 国际氨基末端脑钠肽原始数据 急性情况 NT proBNP根据年龄分层的 诊断 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 按照年龄调整界值 减少年轻患者假阴性率 减少老年患者的假阳性率 在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值 诊断急性心力衰竭 肥胖者低钠素肽的机制 增加降解BNP通过NPR C 在人脂肪细胞大量表达 清除氨基末端脑钠肽原并非通过NPR C清除降低合成神经体液相互作用的改变 性激素 瘦体质产生的物质 能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放 DasSRetal Circulation2005 112 2163vanKimmenadeRetal JACC2006 47 886 无论BMI NT proBNP仍然是诊断和预后的重要指标 NT proBNP在1103个呼吸困难病人的测定 ICON试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效 Bayes Genis etal ArchIntMed 2007 Consider IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD theuni variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens 肾功能和钠素肽 无需根据肾功能对NT proBNP界值进一步调整肾功能对NT proBNP的影响 虽然慢性肾病 CKB 患者NT proBNP的水平比无慢性肾病 CKB 患者NT proBNP的水平高但肾脏疾病对NT proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT proBNP的水平的影响程度 因此研究结论指出NT proBNP检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整 但对于特殊病人 50岁的严重肾衰病人 其界值可以调整到1200pg ml 病人因急性呼吸困难来急诊 病史采集 体格检查 ECG 胸片 NTproBNP 充血性心力衰竭高度不可能 充血性心力衰竭高度可能 充血性心力衰竭不可能 其他检查 NTproBNP 300pg mL NTproBNP灰色区域 NTproB