急性心肌梗死的治疗 印度 中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家 冠心病死亡人口 中国列世界第二 2005年WHO心血管疾病调查报告 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久 1h以上 的缺血 缺氧 导致心肌坏死 心肌梗死 myocardialinfarction MI 主要内容 病因及发病机制 1 病理及临床表现 2 鉴别诊断 3 治疗 4 一 病因与发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾 心肌梗死 心肌血氧供应持续减少1h以上 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 动脉粥样硬化 进展性疾病 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 内皮功能不全 斑块破裂引起急性严重事件 不稳定心绞痛 TIA 心肌梗死 脑卒中 猝死 稳定性心绞痛TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐 重体力活动 情绪激动 用力大便时或血压剧升 致左心室负荷明显加重 儿茶酚胺分泌增多 心肌需氧量猛增 冠状动脉供血明显不足 休克 脱水 出血等外科手术或严重心律失常 导致心排血量骤降 冠状动脉灌流量锐减 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 二 病理及临床表现 ACS的病理生理基础 病理 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 坏死部位 左冠脉前降支闭塞 梗塞区在左心室前壁 心尖部 下侧壁 室间隔前部 右冠脉闭塞 梗塞区在左心室膈面 室间隔后部 和右心室 并可累及窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞 梗塞区在左心室高侧壁 膈面和左心房 可累及房室结 左冠脉主干闭塞 可引起左心室广泛梗塞 病理变化 一 症状 临床表现 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别 鉴别项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上中段之后相似2 性质压榨性或窒息性烧灼样相似 但是程度更剧烈3 诱因劳力 情绪激动 饱食无明显诱因4 时限短 3 5分钟 15分钟内长 数小时 数天5 硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效6 心电图变化无变化或暂时性ST T波变化有特征性和动态变化7 发热无有 380C8 WBC 无有9 心肌酶谱无有 是最严重的症状常发生在起病后数小时 1周内 其中心律失常极常见 是死亡最主要的原因 心律失常低血压或休克心力衰竭 全身症状 体温多在38 左右 消化道症状 常伴恶心 呕吐和腹胀痛 二 体征 心脏 血压 心律可发生变化 但无特异体征 三 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂心包填塞 室缺 少见3 栓塞1 6 左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4 心室壁瘤又称室壁瘤5 20 5 心肌梗死后综合征10 心包炎 胸膜炎 肺炎 三 检查及诊断 一 检查1 ECG 1 动态改变 正常 急性期 AMIECG演变及分期 分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 2 特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 心肌梗死心电图定位 2 血清酶 1 肌酸磷酸激酶 CK 6 10小时开始升高 12小时达高峰 3 4日下降至正常 2 肌酸磷酸激酶同工酶 CK MB 起病4小时内升高 16 24小时达高峰 3 4日恢复正常 更具有特异性敏感性 3 谷草转氨酶 AST GOT 4 乳酸脱氢酶 3 其他标志心肌坏死标志物 1 血肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 起病3 4小时开始上升 cTnI于11 24小时达高峰 7 10天降至正常 cTnT于24 48小时达高峰 10 14天降至正常 特异性 敏感性均很强 是反映急性心肌梗死有意义的指标 2 血和尿肌红蛋白 MB 测定 2小时内升高 12小时内达高峰 较血肌钙蛋白 血清酶出现早 消失较快 持续24 48小时恢复正常 血肌钙蛋白 血清心肌酶测定 特异性 敏感性高 3 心梗后各种心肌酶的变化表 二 诊断要点 根据病史 心电图的表现诊断 不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理 如心电图不确定 心肌酶学阴性 但临床表现高度可疑 可反复监测心电图 肌钙蛋白和心肌酶学的变化 TNI和血清心肌酶学明显升高 心电图上无ST段改变 可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗 NSTEMI 和ST段抬高型心梗 STEMI 非常重要 STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建 NSTEMI不主张药物溶栓 二 诊断典型的临床表现持续剧烈胸痛 30分 含服硝酸甘油不缓解 特征性心电图改变 血清酶 血心肌坏死标记物的升高 年老病人 突发原因不明的休克 心力衰竭 严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛 应进行心电图 血清酶 血心肌坏死标记物的测定 明确是否有急性心肌梗死的存在 缺血性胸痛病人 评价初始的12导联ECG ST抬高或新发LBBB ST下移 T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测 血清标志物三维超声 ASA160 325mg 血清标志物 10min 目标 30min内开始溶栓 60min到达导管室 入院检查 全血细胞 血脂 电解质 缺血 梗死证据 有 无 出院 观察8 12小时 鉴别诊断 1 疼痛持续多为3至5分钟 小于30分钟 程度较轻 休息或舌下含化硝酸甘油可缓解 2 心电图ST T呈一过性缺血表现 3 血清心肌酶活性基本正常 1 多为心前区刀割样或针刺样锐痛 咳嗽 深呼吸和变动体位时加重 2 心脏叩诊心界扩大 听诊可闻及心包摩擦音 3 心电图除avR外 广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高 T波倒置 QRS波低电压 无病理性Q波 4 心脏B超可发现心包积液 1 可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛 开始时较为剧烈 范围较广 常向背部 腰部及上腹部放射 2 四肢脉搏强度明显不一致 3 X线 超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象 四 治疗要点 治疗原则 治疗 院前急救 一般治疗 休息 吸氧 监护 对症治疗1 镇静止痛 吗啡5 10mg皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注硝酸甘油0 3 0 6mg含服2 治疗心衰 24小时内不宜用洋地黄 3 消除心律失常 室性立即用利多卡因 室颤除颤 心率慢用阿托品 高度A VB起搏 4 休克 按常规处理 慎用硝酸甘油5 硝酸酯类药物的使用6 他汀类降脂药物的使用 1 溶栓治疗 起病6h内用纤溶酶激活剂 2 冠状动脉介入治疗 PTCA 3 冠状动脉搭桥术 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V8 V9 V3R V4R V5R 并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术 PTCA 急性期治疗 心肌再灌注 心肌再灌注 溶栓 时间 起病6小时内原理 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 给药途径 静脉或冠脉内给药禁忌症 活动性出血 消化性溃疡 大手术或外伤史 严重肝肾功能不全 血压过高副作用 出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血 用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜 消化道 呼吸道 泌尿道出血情况 尤其是脑出血 记录出血程度及出血量 溶栓治疗的适应证ST段抬高的AMI ST段抬高AMI形成的血栓通常为富红细胞和纤维蛋白的红血栓 因此建议尽早溶栓适应症 胸痛符合AMI 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv肢体导联 0 1mv 起病 12小时 或12 24小时 患者仍有严重胸痛 并且ST抬高导联有R波者 高危MI 就诊时SBP 180mmHg和 或 DBP 110mmHg 这类患者颅内出血的危险性较大 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 若有条件应考虑直接PCI ACC AHA指南IIb类建议 起病时间 24 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 非 段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓 对溶栓药物反应差 溶栓药物具有潜在的促凝作用 可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管 导致病情恶化 判断血栓溶解的指标 抬高的ST段于2小时内回降 50 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14小时内 冠脉造影直接判断 1 出血 包括颅内出血 消化道出血等 2 再灌注性心律失常 以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见 3 低血压 多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者 4 过敏反应 常见于链激酶等 5 心脏破裂 溶栓治疗的并发症 心肌再灌注 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA percutanousetransluminalcoronaryangioplasty 支架术 stent 冠状动脉内旋磨术 RA rotationalatherectomy 心肌再灌注 介入治疗 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术 是经股动脉或挠动脉 在X光透视下 将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位 加压充盈球囊将狭窄病变扩张 从而改善心肌血供 缓解症状 PTCA 静脉溶栓与介入治疗的比较 1 抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛是目前临床上常用的抗血小板药物 2 受体阻滞剂通过减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 对改善缺血区的氧供需平衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 3 钙拮抗剂4 极化液10 GS500ml RI8 12U 10 Kcl15ml 1 5g 作用 可促进心肌摄取和代谢葡萄糖 使钾离子进入细胞内 恢复细胞膜的极化状态 以利心脏的正常收缩 减少心律失常 四 其他治疗 冠心病的二级预防A B C D E方案 谢谢 thankyou 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合