胸外科围手术期气道管理 四川大学华西医院刘斌 1 2 困难气道处理是麻醉管理的重中之重 属危急重症 有时可能是灾难众多专家和指南已经给予大量的指导意见气道管理不完全是困难气道的处理胸外科手术麻醉中的气道管理有其特殊性 胸外科围手术期气道管理指南 率先出台 3 背景 阿斯利康公司积极组织筹划胸外科医师十分重视 术后太多的呼吸道并发症直接影响到术后转归多次多地组织胸外科医师讨论几乎没有麻醉医师参加内蒙古赤峰会议 一 术前危险因素 术前评估及防治措施 术前危险因素年龄 年龄大于60岁的患者吸烟史 吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加自身疾病 自身疾病引起的全身主要器官如心 肺 肝 肾等功能下降也是手术的不利因素 总体健康状况不良和其他 4 术前风险评估及准备气管薄层扫描可以精确评估气管缺损位置 长度和程度CT扫描可以明确肿瘤对气管和支气管周围的侵润纤支镜是气管肿瘤的确诊手段之一超声波检查了解对心血管的压迫情况呼吸困难程度 与睡眠和体位的关系 5 防治措施戒烟 临床戒烟指南 2007 明确指出戒烟能轻度升高肺功能 逆转肺功能降低的速度呼吸功能训练 建议患者进行以下几方面的呼吸锻炼 1 深呼吸 2 深呼吸训练 3 深呼吸训练器的使用 6 防治措施改善健康状况 1 营养支持 2 纠正贫血物理治疗痰液减少后2周再行手术体位引流 胸背部拍击促痰排出 药物治疗抗菌素 糖皮质激素和支气管扩张剂 7 防治措施 麻醉前的准备 纠正术前合并疾病麻醉前谨慎给予镇静及镇痛药可视插管设备纤维支气管镜喉罩准备 8 二 术中危险因素及防治措施 麻醉操作与管理气管插管插管困难 插管损伤 气管支气管痉挛机械通气气压伤 阻力大 通气不足麻醉药物通气血流比失调肺膨胀不全痰液痰栓堵塞气管支气管单肺通气导管位置不良 通气血流比失调 9 气管肿瘤麻醉诱导期的气道管理 局部麻醉在病人清醒时进行气管插管 可以有效防止呼吸道梗阻在气管切开后进行气管插管 尚有可取之处优点保证麻醉诱导期的安全缺点病人有一定程度的恐惧过度保守应用辅助药物 会造成病人的痛苦 10 吸入诱导七氟烷 表面麻醉 保留自主呼吸麻醉深度足够后插入气管导管静脉诱导睡眠呼吸无障碍 肿瘤位置固定预测气管插管无困难异丙酚TCI 雷咪芬太尼 肌松药静脉或吸入诱导上述麻醉诱导方法达一定深度后插入喉罩人工心肺支持麻醉诱导 11 巨大气管或纵隔肿瘤推荐保留自主呼吸诱导 12 经喉罩进行纤支镜肿瘤定位切除 13 麻醉维持和手术中的气道管理 成功的术中气道管理是麻醉医师和外科医师共同配合的结果 通气得以全面控制时可应用肌松药 14 肿瘤切除过程的通气管理 吻合完成后 15 麻醉恢复期的气道管理 麻醉恢复期可能是潜在的最危险时期苏醒应平稳 尽量避免呛咳而至吻合口裂开使用肌松药拮抗剂 保持足够自主通气尽量保持颈前屈 必要时应缝合下颌至胸壁 16 三 术后危险因素及防治措施 麻醉复苏镇痛卧床 术后长期卧床易引起肺不张 静脉血栓 肺栓塞等并发症 排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张 气道感染 呼吸衰竭等 严重影响患者康复 术后辅助通气时间过长 术后呼吸机辅助呼吸过程中 过度通气可导致气压伤 17 四 巨大纵隔肿瘤麻醉气道管理策略 18 19 谢谢大家聆听