结直肠肿瘤 结直肠癌是我国的常见恶性肿瘤上海大肠癌发病率居肿瘤第3位全美第2大发病率 第2大死因结肠癌发病上升快于直肠癌手术是最主要的治疗方法 但仅有50 达到根治 流行病学 病因 饮食习惯癌前病变环境因素遗传因素其他因素 酗酒 低纤维素 高热卡 高蛋白 高动物脂肪 饮食习惯 遗传因素 一级亲属有结直肠癌家属遗传性腺瘤病 FAP Cardner综合征Peutz Jegher综合征青少年多发性腺瘤病 肥胖 年龄 50Y 缺乏运动 吸烟 其他因素 结直肠癌的高危因素 50岁高脂 高蛋白 高热量 少纤维素饮食肥胖结肠溃疡病 Crohn病 息肉家族结直肠癌病史家族性腺瘤病 FAP 溃疡性结肠炎 结直肠腺瘤 血吸虫结肠炎 Crohn病 癌前病变 解剖 解剖 粘膜粘膜下层肌层浆膜 解剖 结肠动脉血供 回结肠动脉右结肠动脉结肠中动脉左结肠动脉乙结肠动脉 解剖 结肠静脉回流 肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉 解剖 结肠淋巴引流 结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结 解剖 结肠神经支配 右半结肠迷走神经 副交感 肠系膜上神经丛 交感 左半结肠盆腔神经 副交感 肠系膜下神经丛 交感 解剖 回盲部 解剖 直肠动脉供应 直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉 解剖 直肠静脉回流 直肠上静脉丛 痔内静脉丛 直肠下静脉丛 痔外静脉丛 解剖 直肠和肛管 大肠癌变过程 90 正常上皮增生上皮腺瘤癌肿 病理生理 病理 直肠癌 腹膜返折以下占2 3 3 4 结肠癌 乙结肠为主 病理 好发部位 形态学分类 隆起型右半结肠多见腔内生长瘤体大易出血坏死 肿瘤生长慢 浸润性小 预后较好 形态学分类 浸润型左半结肠多见沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄 肿瘤发展快 易致肠梗阻 恶性度高 预后差 形态学分类 溃疡型直肠多见肠壁深层侵润性生长恶性度较高 病理 细胞学 腺癌 最常见粘液癌 恶性程度较高类癌 低度恶性未分化癌 恶性程度最高鳞癌 罕见 转移途径 直接侵润 最基本途径 三个方向 沿肠壁上下纵形扩散一般限在5 8cm沿肠壁周经水平方向环行侵润一般直肠1 4周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层侵润从粘膜 粘膜下 肌层 浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官 转移途径 结肠淋巴转移结肠上结肠旁中间组中央组依次转移 少数呈跳跃式 转移途径 直肠癌淋巴转移向上 直肠旁肠系膜下淋巴结侧方 前面直肠阴道隔或前列腺后面直肠后骶前淋巴结两旁直肠中动脉髂内淋巴结向下 肛提肌以下坐骨直肠窝脂肪组织两侧腹股沟淋巴结 转移途径 转移途径 血行播散结直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺 骨 脑 门脉系统肝转移体循环肺骨和脑 血行播散 转移途径 肝脏转移灶 转移途径 种植转移从肠壁浆膜面脱落 种植脏层或壁层腹膜 大部分集中盆腔底腹壁切口种植 往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植 转移途径 种植转移肠壁浆膜面吻合口种植腹壁切口种植 病理分期 Dukes分期DukesA B C DTNM分期 Dukes分期 A期 病变局限在肠壁A0 病变局限在粘膜层A1 病变侵及粘膜下层A2 病变侵及肠壁肌层B期 肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组织或邻近器官但尚能整块切除者C期 引流淋巴受累 不论肠壁深度C1 肿瘤附近淋巴结受累C2 肠系膜血管根部淋巴结受累D期 器官远处转移 Dukes分期 5年生存率 TNM分期 T T0 肉眼不能发现的肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵润粘膜下层T2 肿瘤侵润肌层T3 肿瘤穿透浆膜T4 肿瘤侵润邻近脏器或腹腔已穿孔TX 原发不能明确 TNM分期 N N0 无区域淋巴结转移N1 1 3枚区域淋巴结转移N2 4枚区域淋巴结转移NX 区域淋巴结转移不能明确 TNM分期 M M0 无远处转移M1 有远处转移MX 不能明确有无远处转移 Stagingsystems Stage0 Tis N0 M0StageI T1 N0 M0T2 N0 M0StageII T3 N0 M0T4 N0 M0StageIII AnyT N1 M0AnyT N2 M0StageIV AnyT AnyN M1 Broder s分级 级 低度恶性 级 中度恶性 级 高度恶性 级 未分化癌 临床表现 绝大多数的结直肠癌是无症状的 右半结肠癌 肿块型 中毒症状为主左半结肠癌 浸润型 梗阻症状为主直肠癌 溃疡型 便血症状为主 临床表现 右半结肠CA常为原因不明的严重贫血乏力 发热 消化不良持续性腹部不适体检60 70 右侧腹部包块大便隐血阳性 Anemia Weightloss Abdominalpain FOBT Mass Fever Anorexia 右半结肠癌 临床表现 左半结肠CA排便习惯改变间隙性便秘和便频粘液血便腹痛 Obstruction Diarrhea 左半结肠癌 Bloodinfeces Constipation 左 右半结肠癌的比较 临床表现 直肠癌早期无症状鲜血便 粘液血便 与大便不混排便不尽感 排便习惯改变 Bloodinstool Changeinnormalbowelhabits Rectalexamination 直肠癌 早期诊断 早期诊断提高疗效关键识别并警觉早期可疑症状便血或粘液血便排便习惯改变排便不尽感或排便频繁沿结肠部位的不适沿结肠部位的肿块原因不明的出血 消瘦或发热 诊断方法 直肠指检可发现3 4直肠癌 应为常规检查粪便隐血内镜肛门镜结肠镜检查电子 纤维 全结肠镜气钡双重对比造影大便隐血试验CEA其他 CT MRI 腔内超声 PET 最简单 最直接 最廉价75 结直肠肿瘤可触及病灶明确肿瘤与肛直肠环关系 Singlecontrast Doublecontrast 气钡结肠造影 内镜检查 内镜检查 全结肠镜 全结肠镜 全结肠镜 直肠肿块 全结肠镜 结肠肿瘤 Rectalpolyp RectalCA CT检查 直肠肿瘤 治疗 外科手术仍是最主要的治疗手段 术前全身评估 心 肺 肾 肝功能 凝血机制 血糖 血色素 HB 10g dl 血浆蛋白 A 3g dl 电解质 酸碱平衡 术前肿瘤评估 远处转移灶 腹部肿块固定 腹水 结肠梗阻 盆腔转移 术前准备 饮食准备放置胃管清洁肠道肠道抗菌素放置导尿管阴道冲洗 术前准备 1 饮食准备 入院后无渣普食术前3d无渣半流汁术前2d流质术前12h禁食术前6h禁水 术前准备 2 放置胃管 防治术后胃扩张有利手术野的暴露减轻吻合口压力 术前准备 3 清洁肠道 口服泻药蕃泻叶 2dMgSO4 1d石蜡油 1w蓖麻油 2d甘露醇 1d清洁灌肠温生理盐水肿瘤细胞易逆行扩散 术前准备 4 肠道抗生素 灭滴灵0 4g 厌氧菌庆大0 5g 大肠杆菌 术前准备 5 留置导尿 防治术后尿储溜便于手术野暴露避免手术损伤膀胱 结肠癌手术方式 右半结肠切除横结肠切除术左半结肠切除术乙结肠切除术右半结肠癌并梗阻急诊右半结肠切除 一期吻合左半结肠癌并梗阻急诊左半结肠切除 一期吻合近端造口或造口 二期切除 右半结肠癌 右半结肠切除术 回肠 横结肠吻合 盲肠升结肠结肠肝曲末端回肠15cm大网膜横结肠胃网膜右动脉组LN 横结肠癌 横结肠切除术 升结肠 降结肠吻合 结肠肝曲结肠脾曲横结肠大网膜结肠系膜胃结肠韧带组LN 降结肠癌 降结肠癌根治术 横结肠 直肠吻合 结肠脾曲降结肠乙结肠部分大网膜结肠系膜 左半结肠切除术 脾曲分离 乙结肠癌 乙结肠癌根治术 降结肠 直肠吻合 部分降结肠乙结肠直肠上端乙结肠系膜 直肠癌手术方式 经肛门局部切除术经骶后径路局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术 APR Miles直肠前切除术 LAR Dixon直肠拉出切除 结肠肛管吻合 Parks直肠经腹 肛管拉出切除 改良Bacon经腹直肠切除 近端造口 远端封闭 Hartmann后盆腔清扫术全盆腔清扫 直肠癌根治术 直肠前切除 Dixon 主要运用于齿状线5cm以上者 远切断至少距肿瘤缘3cm 直肠系膜全切除术 TME 直肠后方锐性分离 间隙在骶前筋膜与直肠固有筋膜间 保护盆神经丛低位肿瘤切除远端完整系膜 高位者下切缘需5cm系膜切除范围切除低位直肠系膜的舌叶 而非在同一平面侧方韧带根部切断 腹会阴联合直肠癌根治 Miles 指征肿瘤距肛缘 5cm肿瘤距肛直肠环 2cm范围乙结肠远端 直肠全部肠系膜下动脉及LN全直肠系膜肛管及周围5cm组织全部肛门括约肌坐骨直肠窝内脂肪肛提肌 后盆腔清扫 女性前壁癌肿侵润子宫直肠癌根治术 子宫 双侧附件切除 全盆腔清扫 男性前壁癌肿侵润膀胱直肠癌根治术 膀胱 前列腺切除 直肠癌根治术 Parks术 直肠拉出切除 结肠肛管吻合术适于提肛肌上方残留太短 无法进行吻合者改良Bacon 直肠经腹 肛管拉出切除Hartmann术 根治性可疑 肿瘤切除后提肛肌尚完整两年后无复发者可恢复肠道连续性 直肠癌根治术 局部切除指征腹膜返折下 7cm 局限于粘膜或粘膜下层 低恶性 增生型无法耐受手术 肿瘤局限于肠壁小于3cm者 结直肠癌梗阻手术原则 右半结肠癌一期手术切除左半结肠 直肠癌癌肿切除 近端造瘘 远端关闭癌肿切除 原位吻合 近段结肠造瘘癌肿近端结肠造瘘 二期手术术中肠道清洁 癌肿切除 原位吻合 手术并发症 骶前出血输尿管损伤尿道膀胱损伤尿潴留性功能障碍吻合口漏 化疗 径路全身静脉化疗区域性化疗药物5 氟脲嘧 5 FU 四氢叶酸钙 CF 希罗达 奥沙利铂 开普托等 静脉化疗 区域性肝脏化疗 化疗泵 放射治疗 外放疗 术前 术后内放疗 术中 新辅助治疗 三明治 化疗 放疗 手术 化疗 放疗 治疗指针 STAGE0局部切除 确保切缘阴性肿瘤 3cm不适合STAGE1足够切缘的手术切除 肠道吻合 治疗指针 STAGE2足够切缘的手术切除 肠道吻合全身和区域性化疗放射治疗生物治疗 治疗指针 STAGE3外科手术术前 后化疗5 FU leucovorin6M5FU levamisol12M术后放疗生物治疗联合 独立应用 治疗指针 STAGE4手术切除肿瘤或转流短路手术手术切除孤立性转移灶化疗生物治疗放射治疗 术后随访 手段癌胚抗原 CEA 结肠镜腹部超声计算机断层扫描经直肠超声 结直肠息肉与息肉病 区别 腺瘤的数目息肉100枚 结直肠息肉 腺瘤性息肉分类 管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤 管状腺瘤多见 绒毛状腺瘤恶变可能大 结直肠息肉 内镜治疗指征各种大小有蒂息肉 腺瘤直径 2cm无蒂息肉 腺瘤多发性腺瘤和息肉 散在分布 数目较少 结直肠息肉 手术治疗指征有内镜禁忌症者直径 2cm无蒂息肉 腺瘤多发性腺瘤 息肉 密集分布 数量较多家族性腺瘤病可疑恶变者 家族性腺瘤性息肉病 FAP 常染色体显性遗传癌变早期手术治疗方式 结肠 直肠中上段切除 下段粘膜切除 回肠肛管吻合 家族性腺瘤性息肉病 FAP 结直肠肿瘤 思考题1 结直肠癌术前需作什么准备 2 左侧与右侧结肠癌的临床特点有何区别 3 结直肠癌的转移途径 4 直肠癌的手术方式的选择 5 直肠癌术后并发症有哪些